特发性肺含铁血黄素沉着症为病因未明的少见疾病。本症以弥散性肺泡出血和继发性缺铁性贫血为特征，主要症状有咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重不增加或减轻等。其中以咯血为突出，咯血量多少不一，少者仅痰中带血丝，多者满口血痰。大口咯血虽然少见，但可以致死。亦有少数患者无咯血表现。晚期气急加重，多见有杵状指和肝脾肿大，可因肺动脉高压而出现心力衰竭症状。

    1.病因：末完全明了。①分为4个亚型：单纯型；与牛奶过敏共同发病；与心肌炎或胰腺炎共同发病；与出血性肾小球肾炎共同发病(Goodpasture综合征)。②多继发于下述病理情况：各种原因所致左心房高压的后果；胶原性血管病的并发症(如结节性动脉周围炎)；化学药物过敏 (如含磷的杀虫剂)；食物过敏(如麦胶蛋白，gliadin)。此处以特发性单纯型为中心进行阐述。

    2.发病机制：仍在探索之中。从实验室研究中已知至少有以下3种完全不同的情况，提示发病机制可能属多元性。①未发现病变与任何免疫机制有关。②有抗肺内解剖结构的抗体。例如在Goodpasture综合征的肺泡基膜有类似肾小球基膜毛细血管的病变，如免疫球蛋白G(IgG)线样沉着。免疫荧光检查亦见补体沉着于肺和肾的毛细血管基膜上。上述抗基膜抗体可在90%Goodpasture综合征病人的血清中出现。③可能与可溶性免疫复合物有关。已证实弥散性肺出血可并发于免疫复合物肾炎和系统性红斑性狼疮。在电镜下均可见有蛋白样坏死物沉积在毛细血管基膜，且和免疫复合物成分的沉积是一致的。临床研究方面也有不少报道，但都无系统性结论：由于少数病儿确定与鲜牛奶过敏有关，故对因过敏而致病十分重视，但大部分这种病儿却无牛奶过敏。自身免疫虽可能解释一些Goodpasture综合征，但只有很少数病人有此联合病理过程，且此征在儿童又很少见，婴幼儿更无此种发病。曾报告本病和异常免疫有关，如有些病儿的血清和分泌物中IgA减低，反之成人患者却有相反结果的报道。有人疑及与病毒感染相关，因冷凝抗体滴定度可能增高，然而病毒培养则全部呈阴性结果。遗传因素亦可能有关：文献曾报道有两对同胞患儿，且其中一对的祖母有咯血及缺铁性贫血史。希腊曾报道26例患儿，其中13例的家族住在有近亲通婚习俗的地区，这都意味着有遗传的可能。亦有人报告此病为一种先天性肺毛细血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及：有报道磷性杀虫剂曾致30例儿童肺出血。在实验研究中，小鼠注入咪唑(imidazole)类化学剂后产生肺出血，继之有广泛性肺含铁血黄素沉积。

    二、临床表现

    1.症状和体征：取决于肺出血严重程度和持续时间，急性发作期患者肺内广泛出血，表现为发作性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血、心率增快。不少病儿为持续的小量肺内出血，间歇咯小量血或血染痰，但有时血仅存在于肺泡间隔中，而未咯出，病人有低热，面色苍白，疲乏无力，慢性干咳，体重不增加。由于反复肺出血，大量红细胞破坏，变为含铁血黄素沉积于肺泡间隔中，存在巨噬细胞内，不能用于血红素的综合，致使体内可动用的铁贮枯竭，发生慢性缺铁性贫血。部分被巨噬细胞携带至支气管随痰咯出，所以痰中经常可找到含有含铁血黄素的巨噬细胞（噬铁细胞），小儿不会咯痰而咽入胃中，胃液中也可找到噬铁细胞。阿胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂，市场上很多补血产品将它们单独作为配方来用。而铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫力。

    肺出血时X射线检查示两肺近肺门处中下肺野广泛、模糊斑点状浸润，有的病人肺门淋巴结肿大。浸润可于1～2周内完全消退，但反复咯血后由于含铁血黄素沉积于肺泡间隔，发生纤维化，故间歇期X射线可见网状阴影及密度深的小点状阴影。

    大量肺出血可发生在任何时候，多数病人因严重肺出血而死亡，仅少数病人生存且发展为肺心病。

    2.并发症：患病数年后，常出现贫血及慢性肺纤维化，终因心力衰竭而死亡，亦有肺出血，大咯血窒息而早期夭亡者。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血象：急性期显示不同程度的小细胞低色素性贫血。末梢血片中网织红细胞增加，最高可达23%，超过3%的占70%。嗜酸性粒细胞在部分病例中可见增加，超过3%者约占1/3。血小板正常，血沉多增快。

    ⑵痰液(或支气管灌洗液)或胃液检查：含铁血黄素细胞阳性，阳性率达95%左右是确诊本病的主要方法。可疑者应多次查找。

    ⑶直接Coombs试验、冷凝集试验、嗜异凝集试验：可偶呈阳性。急性发作期血清胆红素可见增加，大便潜血多为阳性，肺内虽堆积大量铁质，但由于禁锢于巨噬细胞中，不能利用于造血，故血清铁浓度仍呈低水平。有不同程度的肺功能不全表现，血沉增快，血T细胞亚类检测异常，CD3降低、CD4/CD8倒置。

    ⑷肺组织活检：见含铁血黄素颗粒的吞噬细胞，可确诊。

    2.X线：急性起病的X线肺片可见肺野中有边缘不清、密度浓淡不一的云絮状阴影，病灶可自米粒大小至小片融合，多涉及双侧，一般右侧较多；亦可呈透光度一致性减低的毛玻璃样改变，肺尖多不受累。且在追踪观察中可见片絮状阴影于2～4天内即可消散，但亦可在短期重现。肺纹理增多、粗乱。慢性反复发作期，表现为肺弥散性颗粒影或细网点状影，严重者肺间质纤维化改变，肺气肿 肺不张支气管扩张用肺心病征。约半数病例可见肺门增大，2/3病例由于淋巴回流受阻可见右侧叶间膜增厚。胸片中还可见2/3病例有心脏的扩大。慢性反复发作期X线肺片呈现两侧肺纹理粗重，纹理可见境界不清的细网状、网粒状或粟粒状阴影，多为双侧，较多见于两肺的中野内带，肺尖及肋膈角区很少受累，亦可同时并存新鲜出血灶。此种典型X线所见多显示其病程已久，一般在6～12个月，此期病程甚至可达10年以上。

    3.B超：肝、脾肿大。

    4.心电图：心电图有异常变化。

    四、诊断依据

    1.血象和骨髓象显示，血清铁及铁代谢动态检查均与一般慢性缺铁性贫血相同，属小细胞低色素型。血片中红细胞大小不匀，异形细胞增多，低色素特征明显。血清铁浓度降低，血清结合力增高。骨髓中可染色铁消失。

    2.痰涂片经铁染色后可见大量巨噬细胞中充满含铁血黄素颗粒，如无明显的咯血，也常有此发现，因此痰涂片检查有诊断价值。

    3.肺功能试验显示，肺活量和最大呼吸量减少，氧扩散受障碍。心导管检查显示，肺动脉压力显著增高。肺组织活检显示，肺气泡中大量巨噬细胞吞噬含铁血黄素颗粒，间质纤维组织增多。

    4.少数患者的尿样中有较多红细胞，但肉眼血尿少见。

    5.X线胸片检查，常可发现呈弥漫性阴影，提示肺水肿和出血。这种阴影很快改变或消失，留下一些点状影，这种点状影随发作次数而增多。晚期可出现粟粒样点状阴影和肺门周围纤维组织增生，肺门淋巴结可肿大。

    6.诊断：10岁以下小儿，若有反复发作的咯血、呼吸困难或不明原因的缺铁性贫血，发育迟缓，X射线胸片示两肺弥漫性模糊点状及网状阴影，应进一步多次查痰或胃液，若能多次发现噬铁细胞，诊断即成立，

    五、容易误诊的疾病

    1.对咯血、发热、呼吸窘迫和贫血的病人都应注意鉴别肺炎、败血症、肺结核、支气管扩张、Gaucher病、组织细胞增生症X、肺内肿物和Wegner肉芽肿等疾病。

    2.如合并有尿血者，则胶原性血管病、血液病等均应考虑。

    3.出现贫血及网织红细胞增高者，应与缺铁性贫血及溶血性贫血相鉴别。

    六、治疗原则

    仔细寻找可能致病的原因或诱因，如对牛奶过敏，对食物或化学物质过敏，合并心肌炎、肾炎等仍属首要。症状治疗大致有以下几方面。

    1.急性发作期：由于大量肺出血，患儿出现呼吸困难及血红蛋白急剧下降时应卧床休息，间歇正压供氧，严重贫血者可少量多次输新鲜血。肾上腺皮质激素在急性期控制症状的疗效已较肯定，为目前最常用的疗法，可用氢化可的松5～10mg/(kg•d)静脉滴注(重症患者除静脉滴注液体外，不宜给口服食物或药物)，危重期过后，可口服泼尼松(强的松)，2mg/(kg•d)，症状完全缓解(2～3周)后上述剂量渐减至最低维持量，以能控制症状为标准，维持时间一般为3～6个月。症状较重，X线病变未静止及减药过程中有反复的病人，疗程应延长至1年，甚或2年。停药过早易出现复发。但长期用药亦非良策，故停药应缓慢而慎重，并继续严密观察。激素治疗无效者可试用其他免疫抑制药物，如硫唑嘌呤(azathioprine)，从1.2～2mg/(kg•d)增加到3～5mg/(kg•d)，常与肾上腺皮质激素合用，继续用药至临床及实验室所见已大致正常后，适量维持约1年。亦可试用环磷酰胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、氯喹或活血化瘀中药(三棱、莪术静脉滴注)，疗效尚待长期观察。对发病年龄较小的婴儿以及并发变态反应性疾病如湿疹、喘息性支气管炎的患儿，应考虑并有牛奶或其他食物过敏的可能，最好停用牛奶及其制品2～3个月，代以豆浆等代乳品，有时可获良好效果。对重型Goodpasture综合征或个别单纯型重患，亦可考虑用部分置换血浆疗法，以期改变病人免疫状态。如药物无效，又有明显溶血反应、脾功能亢进或血小板减少者，少数病例可考虑脾切除术。但是，脾切除术还可导致进一步出血倾向及免疫功能低下，以致死于肺出血或合并感染，故应慎重考虑其适应证。

    2.慢性反复发作期的治疗：除用小量肾上腺皮质激素做维持治疗外，可试用中药(活血化瘀及促进免疫功能的方剂)及祛铁药物可用去铁胺(又称去铁敏，deferoxamine，desferrioxamine)每天1.6g，分3次肌内注射，可使24h尿的铁排出量显著增加，缺铁性贫血也有改善的可能。

 

    3.静止期的治疗：病变静止时或症状大部消失后，应重视日常肺功能锻炼，并注意生活护理。

    七、预后和预防

    1.此病虽无特效疗法，但预后仍较有希望。如能加强随诊、减少呼吸道并发症，避免一切可能致敏的食物和环境，则疗效还会更好。

    2.无特效预防方法。有人认为本病与牛奶过敏有关，因在患儿血清中，有能沉淀牛奶的多种抗体(血沉淀素)增高，若用牛奶蛋白作皮内试验，则为阳性反应，患儿停服牛奶后，症状迅速消失，重饮牛奶，症状可再次出现。有沉淀素增高的患儿，应注意查找过敏原因，避免接触变应原。积极预防肺部感染，增强患儿体质。