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疾病名称:脓胸
其他名称:
疾病编码:ICD-9:510.913 ICD-10:J86.903
所属部位:胸部,
所属科室:急诊科,胸外科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-11-10

    一、概述

    脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性脓胸;按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸;按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。该疾病的病因:

    按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。一般性细菌感染为非特异性脓胸,结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸,亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸,其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭,称为腐败性脓胸。病程在4~6周以内为急性脓胸,早期以大量渗液为主,称为渗出期。在此期排除渗液,控制感染,脓胸可获得治愈,肺可获良好复张。若渗出液未能清除,大量纤维蛋白沉积,形成纤维素膜进入到纤维化脓期,继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化,则进入脓胸机化期,即为慢性脓胸。①肺部感染:约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。②邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿,致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔,可形成单侧或双侧脓胸。③胸部手术:术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。④胸部创伤:胸部穿透伤后,由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化脓性感染。⑤败血症或脓毒血症:细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸,此类多见于婴幼儿或体弱的病人。

    二、临床表现

    脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验,依此选用有效的抗菌素治疗。查体可见发热面容,有时不能平卧,患侧胸部语颤减弱,叩诊呈浊音并有叩击痛,听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高,中性粒细胞增至80%以上,有核左移。胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影;积液量多时可见肺组织受压萎陷,积液呈外高内低的弧形阴影;大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影,纵隔向健侧移位;脓液局限于肺叶间,或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时,局限性阴影不随体位改变而变动,边缘光滑,有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血液学检查:无并发症时无阳性发现。

    ⑵血气分析,对肺压缩>20%者可出现低氧血症。

    2.X线胸部检查:为最可靠诊断方法,可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。
   
    3.CT检查:脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影,变动体位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂,可将下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右叶后缘,CT扫描显示肝右叶后缘模糊,分不清界线。这是胸腔积液的特征性改变,称为“交界面征”。

    4.B超:在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时,液体内没有沉渣,液性暗区清亮,其内没有光点。当有大量积液时,肺组织受压,肺内气体被吸收,超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影,且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时,可见到圆弧形光带的膈影,后者与胸壁形成一楔形夹角,即肋膈角。

    5.胸腔镜检查:对慢性、反复发作的气胸,有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。

    6.胸腔穿刺测压,有助判断气胸的类型。

    四、诊断依据

    1.急性脓胸

    ⑴有肺炎、胸外伤或胸部手术史,发热、胸痛、咳嗽、气促,血液白细胞及中性粒细胞计数增多。

    ⑵有胸膜腔积液体征,积脓多者可有纵隔移位。

    ⑶胸部X线检查胸腔内有积液现象,纵隔推向健侧、伴支气管胸膜瘘时见肺萎缩及液平面。

    ⑷胸腔穿刺抽出脓液可确诊,细菌培养可为阳性。胸穿后可注入美蓝(亚甲蓝)1ml,确定有无支气管胸膜瘘。

    2.慢性脓胸

    ⑴有急性脓胸处置不当或引流不畅,或有引起脓胸的原发病源未愈的病史,脓腔尚未闭合。

    ⑵呈慢性消耗体质、低热、患侧胸膜增厚,胸壁下陷或有积液体征。常有杵状指(趾)。

    ⑶胸部X线检查:胸廓下陷,胸膜增厚,肋间隙变窄,有积液或液气面。胸壁窦道碘油造影见有脓腔。有时可见胸膜钙化影。

    ⑷胸腔穿刺抽出脓液,培养有细菌生长。胸内注入美蓝液检查,可确定有无支气管胸膜瘘。

    五、治疗原则

    急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。
   
    1.控制感染:根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素,以静脉给药为好,观察疗效并及时调整药物和剂量。

    2.排除脓液:是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗,多可获得满意效果。年龄再大的患者,应尽早施行胸腔闭式引流,排尽脓液,促使肺早日膨胀,必须注意选用质地、口径合适的引流管,以保证引流通畅有效。如脓液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用导尿管引流脓液。引流的正确部位为脓腔的最低处,一般为腋后线第7肋间,如为包裹性,引流前应在X线或超声下定好位。局麻下切除3~5厘米长一段肋骨,穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜,以手指伸入脓腔确定部位合适后,置入引流管深约3cm为宜,紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行X线检查,随时调整胸引管;保证引流通畅,鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠,可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2~4mm的细塑料管达脓腔内,每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500ml进行冲洗,既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔,以后每周一次,待脓腔缩小至50ml以下时即可剪断引流管改为开放引流,至脓腔缩到10ml左右即可更换细管,逐步剪短直至完全愈合。

    3.全身支持治疗:应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。

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