一、概述
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要限于结肠的黏膜层，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。病程漫长，常反复发作。
溃疡性结肠炎分布于世界各地，我国本病发病率较国外为低，但近年来本病发病率呈上升趋势。本病可见于任何年龄，但以20～30岁最多见，男性略多于女性。
溃疡性结肠炎原因不明。大多数学者认为本病在我国的发病以遗传因素为背景，感染和环境因素只是启动肠道免疫和非免疫系统，使肠道黏膜对抗原呈高敏状态，免疫调节功能紊乱，最终导致肠黏膜细胞慢性炎症和组织损伤且难以自限，即宿主免疫反应与疾病的发展有密切关系。
二、临床表现
（一）症状
1.腹部症状：
⑴血性腹泻：为最主要的症状，粪中含血、脓和黏液。较轻者每日2～4次，严重者可达10～30次，粪便呈血水样。
⑵腹痛：疼痛性质常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部。疼痛后可有便意，排便后疼痛可暂时缓解。
⑶里急后重：因直肠炎症刺激所致。常有骶部不适。
⑷其他：有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。
2.全身症状：一般体温正常，可有轻度贫血。急性期可有发热。重症时出现全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失致体重减轻，体力下降。偶尔出现恶心、呕吐、纳差等。
（二）体征
除有发热、脉速和失水的表现外，左下腹或全腹部常有压痛，伴有肠鸣音亢进，常可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，提示肠壁增厚，炎症加重。如果患者出现腹部膨隆、叩诊鼓音，触诊腹肌紧张和压痛，并伴有发热、脱水、心动过速与呕吐，应考虑中毒性巨结肠，应积极抢救治疗。轻型病例或在缓解期可无阳性体征。直肠指检常有触痛，肛门括约肌肠痉挛，但在急性中毒症状较重的患者可松弛。指套染血。
（三）并发症
1.肠道并发症
⑴中毒性巨结肠：见于急性暴发型，病情极为凶险，多累及横结肠或全结肠，受累结肠大量充气致腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。在结肠扩张基础上易引起溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎。中毒性巨结肠可能由于钡剂灌肠（于检查前肠道准备）、低钾或应用抗胆碱能药物或麻醉剂等因素诱发，也可能自发发生。
⑵结肠狭窄和肠梗阻：修复过程中的大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻，多见于结肠远端。
⑶结肠息肉：由于反复结肠炎症刺激，使肠黏膜细胞增生，形成息肉。对炎症息肉一般不需要摘除，而腺瘤样息肉一旦确诊应摘除。腺瘤与结肠癌有密切关系，对于长期溃疡性结肠炎发作者须注意有无其他腺瘤或癌的存在。
⑷结肠癌：是溃疡性结肠炎的重要并发症之一，与溃疡性结肠炎病变的范围和时间长短有关，而且恶性程度较高，预后较无结肠炎的癌肿患者差。据估计，病程20年者癌变率约7%，25年7%～14%，35年可高达30%。由于溃疡性结肠炎患者常将出血或腹泻视为结肠炎复发，往往明确诊断已较迟。
2.全身并发症
⑴皮肤、黏膜表现：可有结节性红斑、多型红斑、口疮性溃疡、坏疽性脓皮病等。
⑵ 眼损害：可有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎等。
⑶ 一过性游走性关节痛：偶尔有强直性脊椎炎。
⑷肝病：可有脂肪肝、慢性活动性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎等。
⑸血液系的表现：可有贫血、血栓性栓塞现象。
⑹肾脏病变：肾盂肾炎和肾石病在本病中发生较多。
⑺儿童患者的生长和发育可受影响。
三、医技检查
1.血液检查：
⑴贫血：常见，主要由失血和缺铁引起，也可能与溶血有关。急性期常有中性粒细胞增多。
⑵高凝血状态：由于血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子的活性增加和纤维蛋白原增加，而且血小板数可明显升高，常引起血栓性栓塞现象，尤以肺栓塞和内脏血栓形成较为多见。
⑶血清蛋白电泳：严重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明显升高。在缓解期如α2球蛋白增加时，常为复发的信号。本病发作时，如γ球蛋白下降常提示预后不良。白蛋白下降与疾病活动有关。
⑷免疫学检查：血清中抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体是诊断溃疡性结肠炎较特异性指标，阳性率约50%～70%，明显高于正常人群3%～4%，能监测病情和判断预后。其他炎症细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高。
⑸其他：在严重病例，常有明显的电解质紊乱，尤以低血钾为突出，活动期病人血沉常增速。
2.粪便检查：肉眼检查常见血、脓和黏液。涂片镜检可见红、白细胞。
3.内镜检查：对本病检查有重要价值，但在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔，急性期可见黏膜呈细颗粒状，并有弥漫性充血、水肿、易脆出血、糜烂及多数形状不规则大小深浅不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期有肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉形成，甚至癌变。结肠镜及活组织检查可明确诊断并确定病变范围和摘除较大的假性息肉。
4.X线检查：钡剂灌肠检查在早期可见到结肠黏膜紊乱、结肠袋型加深、肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影；在晚期可见结肠袋形消失，管壁强直呈水管状，管腔狭窄，结肠缩短，息肉所引起的充盈缺损等。低张气钡双重结肠造影，则可更清晰地显示病变细节。但急性期及重型患者应暂缓进行，以免穿孔。
四、诊断依据
1.多数发病缓慢，病程呈反复发作。发作间期症状缓解。主要症状为持续性或间歇性下腹痛或左下腹痛，腹泻，血便、脓血便或黏液便。急性发病或重症者有发热、贫血、消瘦。仅为直肠炎者，症状较轻，仅有便血或鲜血黏附便表面，下坠，里急后重，无腹泻甚至为便秘，或仅表现为肠易激惹综合征样症状。
2.本病常并发结节性红斑，关节炎及眼色素层炎等。少数暴发性者可并发中毒性巨结肠。先有血性腹泻及严重腹胀，继而出现中毒症状，表现为：38.5℃以上的发热，心动过速，昏睡，苍白，血细胞增多；低血压，失水，电解质紊乱等。腹部平片显示结肠明显扩张，横径5～6cm以上。
3.粪便培养无致病菌。常规检查无阿米巴滋养体。
4.纤维结肠镜检查：受累结肠黏膜呈现多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿；肠黏膜外观粗糙不平，呈现细颗粒状，组织脆弱易于出血，或可覆盖有脓性分泌物，似一层薄苔附着；结肠袋往往变平或变钝，以至纽袋消失，有时可见到多个大小不等的假息肉。
5.X线钡剂灌肠：黏膜紊乱及（或）有细颗粒变化；多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短、结肠袋消失可呈管状。
6.具有典型的临床表现，纤维结肠镜或X线钡餐检查至少有一项特征性改变，并可除外细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核、克隆病、放射性肠炎等原因明确的结肠炎症。临床症状不典型，但有典型肠镜或X线钡餐检查表现者，及手术切除或病例标本可见本病的大体或组织学特点者可以确诊。
五、容易误诊的疾病
1.血吸虫病：有与流行区疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下，见到黏膜下黄色颗粒等典型病变，直肠或乙状结肠黏膜或组织压片低倍镜可找到虫卵。此外，可有肝肿大、脾肿大、血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现，以及在有效的抗血吸虫治疗后症状好转。
2.慢性细菌性痢疾：常有急性细菌性痢疾史，从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。
3.结肠癌：X线检查显示病变部位有黏膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指诊可能触及肿块，内镜检查和活组织检查可予鉴别。
4.肠道激惹综合征：粪中可有大量黏液，但无脓血。X线和结肠检查有结肠痉挛等改变。除肠道症状外，病人往往有其他明显的神经性症状。
六、治疗原则
1.一般治疗：强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，以减少精神和体力负担，并予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，故应询问有关病史并限制乳制品摄入。重症或暴发型患者应入院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。
2.药物治疗
⑴氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（简称5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法4g/d，分4次口服；用药3～4周病情缓解可减量使用3～4周，然后改为维持量2g/d，分次口服，维持1～2年。服药期间必须定期复查血象，一旦出现恶心、呕吐、皮疹、再生障碍性贫血等不良反应，应改用其他药物。直接口服5-ASA由于在小肠近段已大部分吸收，在结肠内不能达到有效药物浓度，近年已研制成5-ASA的特殊制剂，使能达到远端回肠和结肠发挥药效，这类制剂有美沙拉嗪，奥沙拉嗪和巴柳氮。
⑵糖皮质激素：对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40mg/d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松200～300mg/d或地塞米松10mg/d，7～14天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。布地奈德为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，故全身不良反应大大减少。
病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，每天1次，病情好转后改为每周2～3次，疗程1～3个月。也可使用布地奈德灌肠剂2mg/d。
⑶免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。近年国外报道，对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素4mg/(kg.d)静脉滴注大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。
3.手术治疗
紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征:①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。为避免回肠造瘘缺点，近年采用回肠肛门小袋吻合术，既切除全结肠及剥离直肠黏膜和黏膜下层，又保留了肛门排便功能，大大改善了患者的术后生活质量。
本病活动期治疗方案的选择主要根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗，维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持1～2年。
七、预后
本病一般呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻型及长期缓解者预后良好。急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率已明显下降。慢性持续性活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访。
参考文献：
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