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疾病名称:口腔黏膜白斑症
其他名称:
疾病编码:ICD-9:528.601 ICD-10:K13.202
所属部位:口部,
所属科室:口腔科
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http://www.zgkw.cn 日期:2008-11-26
    一、概述
 
    白斑(leukoplakia)是指仅仅发生在黏膜上的白色或灰白色角化性病变的斑块状损害,口腔黏膜上的这种斑块是不能被擦掉的,在临床和组织病理学上又不能列入其他疾病分类之中者,是一种常见的非传染性慢性疾病。口腔各部黏膜均可发生,但以颊、舌部最多。国内1980年普查结果患病率为10.47%(包括烟斑)。长期以来曾将口腔黏膜上所发生的白色斑块都称为“白斑”,使许多白色损害混同于白斑,从而造成流行病学和治疗方法上的不恰当结果。白斑的色泽除了白色以外,还可表现为红白间杂的损害。应该明确,白斑是肉眼所见的临床术语,在组织病理上的变化,应该符合癌前损害的特征——上皮异常增生,而不是单纯的上皮增生。

    局部刺激因素在白斑的发病中具有很重要的作用,吸烟是普通的原因,白斑患者有吸烟习惯的占80%~90%,且发病部位多与烟的刺激部位一致。其他如咀嚼槟榔、酒、醋、辣、烫、不良修复体、残冠、残根等刺激也能引起白斑。在全身因素中,白色念珠菌感染,缺铁性贫血、维生素B12和叶酸缺乏、梅毒以及射线、口干症等均同白斑具有密切关系。患者以中老年较多,男性多于女性(男:女=13.5:1)。

    白斑是癌前损害,在镜下显示典型的上皮异常增生,核深染,有丝分裂增加,极性消失,核浆比改变,异角化等。至于上皮表面的形态如皱纸状、疣状等,虽然并不象征癌前改变,但应高度警惕。

    二、临床表现
 
    1.斑块状白斑:口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块,质地紧密,损害形态与面积不等,轻度隆起或高低不平。值得注意的是,损害大小同癌变的可能性之间并无平行关系,有时即使只有米粒大小时已发生癌变。斑块状损害的肉眼所见,往往很难同白念菌白斑相鉴别,但扪时前者较硬。

     2.颗粒状亦称颗粒-结节状白斑:口角区黏膜多见。损害常如三角形,底边位于口角;损害的色泽为红白间杂,红色区域为萎缩的赤斑;赤斑表面“点缀”着结节样或颗粒状白斑。所以有不少同义名:结节-颗粒状白斑或颗粒状赤斑或非均质型赤斑等。本型白斑多数可以发现白色念珠菌感染。

    3.皱纸状白斑:多见于口底和舌腹,同义名有口底白斑、舌下角化病。本病既可同时发生在口底和舌腹,也可单独发生在口底或舌腹或口底舌腹左右交叉。损害面积不等,甚至可累及舌侧牙龈。表面高低起伏状如白色皱纸,基底柔软,除粗糙不适感外,初起无明显自觉症状,女性多于男性。为了明确诊断,必须进行活体检查,凡位于口底、舌腹、软腭、牙槽黏膜等区域的损害,往往具有肉眼所见的皱纸状的“峰状突起”,镜下所见亦同。

     4.疣状损害隆起,表面高低不平,伴有乳头状或毛刺状突起,触诊微硬。除位于牙龈或上腭外,基底无明显硬节,损害区粗糙感明显,通常因溃疡形成而发生疼痛。

    以上各型在发生溃疡时可冠以“溃疡型”。溃疡实质上是癌前损害已有了进一步发展的标志;其次,各型的临床诊断必须得到病理检查的验证,以作为进一步选择治疗方法的。
 
     三、诊断依据
 
    1.口腔黏膜上出现白色角化斑块,但不包括因吸烟等局部刺激因素除去后可以消退的白色角化症。

    2.多见于中年以上的男性吸烟者。

    3.临床诊断分

    ⑴均质型:白色斑块,表面粗糙,呈皱纹纸状或有沟纹、沟裂。

    ⑵非均质型:①疣状型:呈乳白色,厚而高起,表面不平,呈绒毛状或刺状突起,粗糙且较硬。②颗粒型:充血的黏膜上有大小不等的角化颗粒或结节,高出黏膜面,可伴有糜烂。③溃疡型:白色斑块上有糜烂或溃疡。

    4.活检可见白斑的组织病理相,上皮可为单纯角化或不全角化,粒层明显,棘层呈不同程度的增生,部分病例可有上皮异常增生。结缔组织内有不同程度的慢性炎症。

    5.60岁以上,病损位于舌腹、口底及口角部位,有白色念珠菌感染,呈疣状、颗粒、溃疡或糜烂型,组织病理相中有上皮异常增生,自觉刺激性痛或自发性痛者,应考虑有癌变的可能。
 
    四、容易误诊的疾病

    1.白色水肿:中年以上男性较女性多见,面颊部丰满者发生的可能性更多。白色水肿少自觉症状,故极少因此而就诊,然而却很容易在口腔科临床上发现。白色水肿可能是正常黏膜变异,也可能与烟、酒、烫食刺激有关,双侧颊黏膜呈半透明苍白色,状似手指在水中侵泡过度后的皮肤。颊黏膜间线区往往是水肿最隆起的部位,水肿区域表面光滑,界限模糊,有时可扩散至口角区与上下唇;但有时由于水肿明显而出现若干纵型或不规则皱褶。触诊柔软也无压痛。白色水肿一般不需治疗。白色水肿的镜下所见,主要是棘层明显增厚而无角质层,棘细胞肿胀,越近浅层越明显,核消失或浓缩,胞浆不染色,深层棘细胞与基底细胞无异常,上皮钉不规则伸长,结缔组织少量炎症细胞浸润。

    2.白色皱襞性龈口炎:本病在出生时已经存在,但不明显,至青春期开始迅速发展,并逐渐保持稳定状态,但不随年龄的增长而加重。皱襞性龈口炎是少见的常染色体显性遗传疾病,除了口腔黏膜外,还可发生在鼻腔、肛门与外阴。本病也称白色海绵状痣。损害呈灰白色或乳白色,表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时,这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性,但状如海绵。颊黏膜损害较多见,其他部位也可罹患,甚至波及整个口腔黏膜。较小的鳞片状组织能被揭去,揭去时无痛并露出浅粉红色、光滑、不溢血的“表面”而类似正常黏膜。口服维甲酸疗效显著。白色皱襞性龈口炎的镜下所见:鳞状上皮显著增厚,甚至可达40~50层以上而无粒层,角化不全,棘细胞肿胀,越近表面越明显,胞浆不染色,结缔组织有少量炎症细胞浸润。

    3.雪口病:发病年龄小常为婴儿及长期应用抗生素者。发病急、痛、黏膜上出现白色凝乳状斑块,可撕下。而口腔白斑发病慢,白色斑块不能撕脱且发病年龄是中年以上。

    4.白色角化病:有致病的局部因素存在,去除刺激因素后,病变可以消退。组织学检查无上皮异常增生。

    五、治疗原则
 
    1.除去刺激因素:首要的措施是除去刺激因素,如戒烟,禁酒,少吃烫、辣食物等,残根、残冠、不良修复体等也应除去。严禁用苛性药物如酚类、硝酸银等处理白斑。

    2.药物治疗:在确认已经纠正吸烟等有害习惯后而损害尚未消失者,可考虑药物治疗,局部涂擦0.01%~0.1%维A酸软膏或5-氟尿嘧啶软膏;蜂胶药膜局部贴敷有软化角质的作用。0.2%维甲酸溶液适用于局部涂布,但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液,以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布,慎勿涂在唇红黏膜。软膏制剂因不能黏附于润滑的口腔内侧黏膜故不适用。可长期使用鱼肝油涂擦白斑,每天2~3次,1~2个月为1个疗程,但不能用力过重。也可内服鱼肝油,或用维生素A 5万U。在保守治疗期间应密切随访。口服维生素A酸,从小剂量开始,每次5mg,每日2~3次,一周后酌情加至30~60mg,每日2~3次,1~2个月为1个疗程;口服维生素A及维生素E。新型制剂isotretinoin与arotinoid的作用基本上与维生素A酸相同,主要优点是剂量小(每日每公斤0.5mg)、毒性低、副反应少(唇红干燥、脱发),但有致畸作用。

    3.手术切除:经久不愈,治疗后不消退者,白斑区发现皲裂、溃疡或基底变硬、表面增厚显著时,癌变危险区及病损范围小的白斑均可采用此法。面积大者可采用分次切除。

    4.其他治疗:采用冷冻或激光治疗的方法。

    5.白斑患者均应随访观察。治愈标准:白色病变完全消失,黏膜正常,症状消失。好转标准:白色病损表面较前平滑,变软,溃疡愈合,范围缩小,色泽转淡,变薄,症状减轻。

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