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左旋多巴
http;//www.zgkw.cn  日期:2008-8-26 11:01:07
【英文名称】 Levodopa
【其他名称】 左多巴,Decadopa,Dopar,Larodopa,L-Dopa
【适应证】适用于帕金森病和帕金森综合征。也用于急性肝功能衰竭引起的肝昏迷。  

【不良反应】

    1.消化系统:80%可出现胃肠道反应,常见症状有恶心、呕吐、厌食等,主要是由于在左旋多巴治疗初期增量过快或过大所致,餐后1个半小时口服或缓慢增量,或加用吗丁啉可缓解胃肠道反应。

    2.心血管系统:30%患者在治疗初期可出现轻度体位性低血压,随着剂量逐渐缓慢递增和药物耐受性逐渐增加,体位性低血压可逐渐减轻或消失。极少数患者有心悸、心律失常,一般不需抗心律失常治疗,很少需停左旋多巴,必要时可加用β受体阻滞剂。

    3.神经系统:随着帕金森病进展和长期服用左旋多巴后,50%患者在5年后可出现症状波动与运动障碍(异动症),主要表现为:剂末运动不能,又称耗尽现象:左旋多巴的作用时间逐渐缩短,血浆多巴浓度降低,症状呈节律性波动。对于34/日左旋多巴治疗的患者,可缩短用药间隔时间,增加用药次数,也可改用左旋多巴控释片,或加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂;开关现象:症状在突然缓解(“开期”)与加重(“关期”)之间波动,开期”常伴异动症,多见于疾病后期,与服药时间、血药浓度无关,处理困难,可加用多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂;运动障碍:表现为左旋多巴剂峰期躯干和肢体的舞蹈样动作(剂峰异动症)。约30%患者表现为肌张力障碍,常在左旋多巴作用消退时出现,以腿、足痉挛多见(关期肌张力障碍)。也有患者的不随意运动与左旋多巴的疗效出现和消退相关联(双相异动症)。对于剂峰异动症可减少左旋多巴剂量;关期肌张力障碍可加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂;双相异动症的治疗较困难,可用弥散型美多巴,或增加服药次数,或加用多巴胺受体激动剂,或加用COMT抑制剂。

    4.精神行为改变:以精神障碍常见,表现为失眠、焦虑、噩梦、狂躁、幻觉、妄想、抑郁、梦境逼真等,多见于合用其他抗帕金森病药物(如抗胆碱能药、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等),一般不需停用左旋多巴,减少剂量即可缓解症状。有些抑郁、焦虑、痴呆等是帕金森病本身的一种伴随表现,药物使用不当可使其加重,部分患者的精神症状常随运动症状的波动而波动,在期表现为抑郁、焦虑,在期伴有欣快、轻躁狂。控制运动症状后即可缓解伴随的精神症状。三环类抗抑郁剂、氟西汀等可治疗持续存在或较重的抑郁、焦虑,曲唑酮可治疗伴有痴呆的抑郁患者。小剂量氯氮平或奥氮平等能较好地治疗精神症状。

【禁忌证】对本品过敏者及孕妇禁用。

【注意事项】

    1.左旋多巴会影响乳汁分泌,哺乳期妇女不宜应用本品。

    2.老年患者:对左旋多巴作用的耐受力减低,只需较少剂量。另外,外周多巴脱羧酶也随年龄增长而减少,故无需用大剂量;伴骨质疏松用本品治疗有效者,应缓慢地恢复正常的活动,因为增加活动会增加骨折的危险性;同时接受其他抗帕金森病药,特别是抗胆碱能药物治疗时更易发生精神系副作用;特别是已有冠状动脉病变者对左旋多巴的心脏作用特别敏感。若左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼合用时,对心脏的不良作用可减轻或消除。

    3.对诊断的干扰:抗球蛋白测定(Coombs试验),长期用左旋多巴治疗后,偶可呈阳性;高那瑞林(gonadorelin)试验,此剂与左旋多巴同用时可增高血清促性腺激素的含量;甲状腺功能测定,长期应用左旋多巴可抑制促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺激素释放激素的反应(TSHR)可使血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、胆红素、乳酸脱氢酶及蛋白结合碘含量增高。

    4.下列情况应慎用:支气管哮喘、肺气肿、严重的心血管疾病、肝肾功能障碍、闭角型青光眼、精神病、有惊厥病或黑色素瘤病史者。糖尿病及其他内分泌疾病,如影响下丘脑或垂体功能者。胃肠道溃疡者可增加上消化道出血的危险性、有尿潴留者。

    5.用药期间需注意检查:血常规及血红蛋白测定;检测有无心律失常或体位性低血压,一般在开始调整用量中进行;肝肾功能;对开角型青光眼患者应作眼科检查,并监测眼内压。

    6.逾量中毒的处理:应立即洗胃并用一般支持疗法。必要时需用抗心律失常药。维生素B6并不能逆转左旋多巴急性过量的作用。

【药物相互作用】

    1.外周多巴脱羧酶抑制剂(卡比多巴或苄丝肼)在脑外(外周)抑制左旋多巴脱羧成多巴胺,使血中有更多的左旋多巴进入脑内脱羧成多巴胺,因而左旋多巴用量可减少75%

    2.吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类等抗精神病药,利血平、萝芙木生物碱类、苯妥英钠、罂粟碱和胃复安等药物可减弱、对抗左旋多巴作用,制酸剂、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺、MAO-B抑制剂和COMT抑制剂可增强左旋多巴的作用,需适当减小左旋多巴的用量,否则有可能产生运动并发症或/和精神障碍。

    3.与甲基多巴合用可改变左旋多巴的抗帕金森病作用,并产生中枢神经系统的不良反应,促使精神病等发作。与其他抗高血压药如胍乙啶合用时可产生累加性致低血压作用;抗胆碱药如苯海索可增强左旋多巴的治疗作用;但也能延迟胃排空,影响左旋多巴的吸收。

    4.吸人全麻药特别是氟烷与本品合用,由于增加内源性多巴胺量,可引起心律失常;应先停用左旋多巴68小时后才能用吸入全麻药。

    5.食物特别是高蛋白食物与左旋多巴同用,或先进食后服本品,可减少左旋多巴的吸收。此外,食物中的蛋白质降解为氨基酸后可与左旋多巴竞争运输入脑,使左旋多巴的疗效减弱或不稳定。

    6.禁与A型单胺氧化酶(MAO)抑制剂如呋喃唑酮及丙卡巴肼(procarbazine)以及非选择性 MA0抑制剂如苯乙肼、帕吉林等合用,以免引起高血压危象,在用左旋多巴前应先停用AMA0抑制剂以及MA0抑制剂24周。

    7.禁与维生素B6同用。因维生素B6为多巴脱羧酶的辅酶,能加强多巴脱羧酶的活性,促进左旋多巴在脑外脱羧为多巴胺,从而减少进入中枢神经系统左旋多巴的量,疗效降低,外周不良反应增加。但使用苄丝肼左旋多巴或卡比多巴左旋多巴时应合用维生素B6,因维生素B6可通过血脑屏障,促进脑内左旋多巴脱羧为多巴胺,以增加脑内多巴胺的含量,从而提高其疗效。

    8.肾上腺素受体激动药与左旋多巴合用可能增加心律失常的发生,前者的用量应减少;与卡比多巴、苄丝肼等外周多巴脱羧酶抑制剂合用时可减少心律失常的发生。

【给药说明】

    1.须注意调整用量,使患者既能获得治疗所需的血药浓度,同时不良反应又极轻微,这对老年患者和同用其他药物的患者尤为重要。

    2.脑炎后及老年患者,往往比其他种帕金森综合征患者耐受力差,用量宜低。

    3.不良反应的处理:有时应用下列方法可立即缓解恶心与呕吐:减少每日剂量、减少每次剂量但增加服药次数、小量左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼同用,或先服吗丁啉后服左旋多巴,或进食1个半小时后服左旋多巴。由于恶心主要由左旋多巴对中枢神经系统的作用所引起,故应用非吩噻嗪类止吐剂有时可有效,吩噻嗪类止吐剂疗效更好,但因可消除左旋多巴的疗效,故不宜应用;出现舞蹈样动作及其他不随意运动时,须减少左旋多巴剂量;严重的精神障碍须减少左旋多巴用量,甚或停药。如果患者同时使用多种抗帕金森病药物,又不明确是何种药物所致,一般按下列次序减量或停药:抗胆碱能药、丙炔苯丙胺、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂;④体位性低血压可用弹力袜,或多食钠盐,或米多君而得到控制,但若将左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼同用时,就可减少发生率。

【用法与用量】开始250mg,每日24次,以后视患者的耐受情况,每隔37日增加每日量125750mg,直至最理想的疗效为止。成人最大日剂量可用至6g,分46次服。脑炎后及老年患者对本品更敏感,应酌减剂量。目前应推荐使用复方制剂。

【制剂与规格】左旋多巴片:0.25g

【附】左旋多巴复方制剂

    1.苄丝肼左旋多巴 本品是脱羧酶抑制剂苄丝肼1份与左旋多巴4份配制而成的复方制剂。由于苄丝肼能抑制左旋多巴在脑外脱羧,使血中有更多的左旋多巴进入脑内脱羧变成多巴胺,因而可减少左旋多巴的用量,并减少其恶心、呕吐、头晕、心律失常等副作用,但对中枢神经系统的副作用如运动波动、运动障碍及精神症状可更易发生。常年应用本品,最后几乎都会发生运动波动或运动障碍。本品的控释片可使左旋多巴在胃内缓慢释放,维持恒定的血药浓度,以达到减轻或消除运动波动或运动障碍的副作用。本品的弥散片是一种水溶剂型,其吸收更快.起效也更快。

【用法与用量】第一周125mg,每日2次,口服。其后每隔1周,每日增加125mg,一般日剂量不超过1g,分34次服。

    改换成控释片时,前一、二天应保持与换药前苄丝肼左旋多巴标准片相同剂量与相同次数。因控释片的吸收量只约普通片的70%,故换药后的剂量需增加30%,以保证左旋多巴的总量不变。又因控释片的释放缓慢,服药后需1个半小时方起作用,故有时需并用普通片或水溶剂,才可较快达到有效的血药浓度,早晨第一次服药时尤其需要。对夜间运动不能的患者,于夜间酌加控释片,可获改善。

    剂量需因人而异。为维持控释特性应将控释片整剂吞服。

【制剂与规格】

    ⑴苄丝肼左旋多巴胶囊:①125mg(苄丝肼25mg和左旋多巴100mg);②250mg(苄丝肼50mg和左旋多巴200mg)

    ⑵苄丝肼左旋多巴片:①125mg(苄丝肼25mg和左旋多巴100mg);②250mg(苄丝肼50mg和左旋多巴200mg)

    ⑶苄丝肼左旋多巴控释片:125mg(苄丝肼25mg和左旋多巴100mg)

    ⑷苄丝肼左旋多巴弥散片:125mg(苄丝肼25mg和左旋多巴100mg)

    2.卡比多巴左旋多巴 本品为脱羧酶抑制剂卡比多巴1份与左旋多巴l0份和卡比多巴l份与左旋多巴4份配制而成的两种复方制剂。与苄丝肼相同,卡比多巴能抑制左旋多巴在脑外脱羧。

   【用法与用量】

   (1)卡比多巴左旋多巴片:未用过左旋多巴的患者开始时110mg,每日3次,以后视需要及耐受情况,每隔12日逐渐增加每日量。如已用过左旋多巴治疗的患者,改用本品时,须先停用左旋多巴至少8小时。过去每日用左旋多巴少于1.5g的患者,开始时110mg,每日34次;过去每日用左旋多巴大于1.5g的患者,开始275mg,每日34次;均视需要及耐受情况,每隔12日逐渐增加每日量。成人最大日剂量可达1375mg。以上用的均为卡比多巴∶左旋多巴(1:10)。当用卡比多巴:左旋多巴(1:10)片剂疗效不理想时,可改用(1:4)的片剂,每日总量酌情减少。

    (2)卡比多巴左旋多巴控释片:卡比多巴左旋多巴控释片是1份卡比多巴与4份左旋多巴混合而成,有卡比多巴左旋多巴控释片50/200(250mg)与卡比多巴左旋多巴控释片25/100(125mg)两种。250mg片剂可整片或半片服用,125mg只可整片服用;两种片剂均不可咀嚼或捣碎。从未用过左旋多巴的轻症患者,开始时125mg,每日2次,需要较大量左旋多巴的中、重度患者,初次量也可用250mg,每日2次,但间隔时间至少需6小时;对正在应用卡比多巴左旋多巴普通片(1:10)治疗的患者,控释片50/200的剂量应调节至每天能供给比原先剂量多约10%以上的左旋多巴,视治疗反应每天最多可加至比原先剂量多30%的左旋多巴。白天控释片的两剂间隔时间应为48小时。对正在应用普通片改用控释片50/200的剂量转换方法见附表;对正在单用左旋多巴的患者,在开始给卡比多巴左旋多巴控释片50/200前,须先停用左旋多巴至少8小时,且控释片应提供比原先约多25%的左旋多巴量。轻、中度患者初量用250mg,每日2次。

    (3)控释片维持量:治疗开始后,可根据治疗效果增加或减少剂量和给药间隔。大多数患者每日只需控释片50/20024(国人应偏少),分数次服用;给药间隔为白天48小时。当控释片50/200的给药间隔少于4小时,或每次剂量不等时,应将较少剂量于当天最后一次给予,早晨第一剂控释片的起效时间会比普通片推迟1小时,故个别严重患者有时需要另加半片或l片的普通片110mg或普通片l25mg(或加苄丝肼左旋多巴弥散片125mg1片)。至少应间隔3日调整剂量一次。维持量应达到疗效满意而副作用最小的剂量。

    【制剂与规格】
 
    1.卡比多巴左旋多巴片:①110mg(卡比多巴10mg和左旋多巴100mg);②125mg(卡比多巴25mg和左旋多巴100mg);③275mg(卡比多巴25mg和左旋多巴250mg)

    2.卡比多巴左旋多巴控释片:①125mg(卡比多巴25mg和左旋多巴100mg);②250mg(卡比多巴50mg和左旋多巴200mg) 


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