在肺疾病中，我们着重要讲的，还是肺癌等肿瘤性疾病。肺肿瘤有良、恶性之分，目前临床上存在的误诊情况有将良性肿块误诊为肺癌，或将良性肿块和其他良性疾病误诊为肺癌两种。前一种情况可能实行不必要的手术或手术切除过多的肺组织，影响病人的生活质量；后一种情况可能延误肺癌的正确诊治，缩短病人的生存期。

我国人群中因肺癌死亡者正以每年4.5%的速度增长，其中农村上升的速度达10%。世界银行估算，到2030年我国将有170万中年人死于肺癌，其中1/3是完全可以避免的，那就是戒烟。

我们平常所称的肺癌，其全称应是原发性支气管肺癌，是起源于各级支气管树上皮细胞的恶性肿瘤。肺癌在上一世纪在世界各地都是罕见病，但从本世纪中期以来，发病率持续上升，在欧美等发达国家，其男、女发病率均占各种恶性肿瘤的首位，在我国沿海城市，男性居首位，女性居第二或第三位。据WHO调查，全世界1/3的癌症归因于吸烟。我国人群中因肺癌死亡者正以每年4.5%的速度增长，其中农村上升的速度达10%。世界银行估算，到2030年我国将有170万中年人死于肺癌，其中1/3是完全可以避免的，那就是戒烟。

目前倍受肿瘤研究者关注的问题是“什么原因使肺癌如此高发？”年已83岁的肿瘤流行病学家理查德教授最近回忆到，在1948年参与研究肺癌病因时曾认为与汽车的增加有关，但后来发现英国农村和城镇居民的肺癌发病率一样高，而认为与吸烟有关。但后来调查在从不吸烟的人群中，也有很多人发病，又认为与大气污染和室内烹调的油烟有一定关系。在肺癌高发区，病因较为简单，如云南宣威的女性肺腺癌高发主要是小环境的污染，而个旧的肺癌与砷、氡子体和吸烟等复合因素相关。专家们认为，肺和支气管是开放器官，很多致癌物质可直接到达，所以肺和支气管的癌症呈如此高发病率。

IARC近年对5621名肺癌病人和7255名正常人进行了对比。研究者发现，发生肺癌的几率，吸烟者是不吸烟者的9倍，肺癌发生的危险，吸香烟和吸雪茄、烟斗是一样的。上海市卫生防疫站从2000例肺癌死亡病例和22万人人群的流行病学调查资料中得出的结论是，吸烟者与不吸烟者肺癌的死亡率之比为10：1。此项调查得出的其他癌症病人中吸烟与不吸烟者的比例大约为：喉癌6～10：1，口腔癌4.1：1，食管癌3.4：1。

专家测定，一天吸一包烟者，其支气管某些部位每年要经受50～65mSv的辐射，相当于150～300次X线胸透接受的总照射剂量，比允许辐射剂量（5mSv/年/人）高出9～10倍。1支烟所吸进的²¹⁰钋产生的高强度α射线，几乎相当于他在24小时内接受的全部自然辐射量。α射线能摧毁人体抗毒、抗癌和其他免疫功能，损伤DNA。

虽然肺癌已引起广大医生的注意，但肺癌的病情复杂，致使误诊情况复杂。

浏览手中的资料，在近3年的80余篇关于呼吸系统疾病误诊的报道中，与肺癌相关的就有20篇，占1/4之多，报道病例数近千例之多。由此可见，虽然肺癌已引起广大医生的注意，但肺癌的病情复杂，致使误诊情况复杂。

从肺癌的误诊率来看，各级医院、各地区以及各型肺癌都不尽相同，大体在42%左右。细支气管肺泡癌由于癌细胞沿细支气管壁弥漫性生长，无典型的肿块征，误诊的情况更多见一些，误诊率在65.0%～84.6%，最高达91.7%；某医院近20年间收治的8243例肺结核病人中，发现实为肺癌者98例，误诊率仅1.19%；青壮年期并非肺癌的高发期，由于对其缺乏警惕，误诊率也显著高于总体误诊率，一组83例40岁以下的中青年期肺癌，误诊率为79.5%；另一组73例30岁以下的肺癌，误诊率为69%；相比较而言，老年人的肺癌误诊率较低一些，3组约220例68岁以上的老年肺癌，误诊率在35%～56%。

中国抗癌协会秘书长孙燕教授近期在《中华结核和呼吸杂志》发表的述评“肺癌临床研究的机遇和挑战”中说，肺癌在治疗效果之所以不满意，主要原因在于不能早期发现，尤其是无症状型肺癌和以肺外症状首发的肺癌，使之临床表现变得异常复杂。

肺癌的典型症状有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、气短或喘鸣等，但实际上以这些典型症状首发而就诊者的比例并不高，有人统计以咳嗽、咳痰首发的肺癌仅占45%～65%，22%～44%的以咯血、血痰首发，18.8%的病人以胸痛就诊，以发热或气促就诊者均不足8%。而且上述这些症状是许多呼吸系统疾病甚至呼吸道以外的疾病所共有的。肺癌的检查手段应该说是比较全面的，影象学上有X线、CT扫描，组织学方面有痰脱落细胞镜检、纤维支气管镜直观及病理活检、经皮肺穿刺病理活检、浅表淋巴结活检或血管造影检查。

既然有这么完善的检查手段，为什么肺癌的误诊率还这么高呢？

一是影象学误诊，病变在影象学上的改变不典型，类似炎症、结核等良性病变。肺部的影象改变只是肺部病理改变的间接体现，相同的病理变化会产生不同的影象表现，而不同的病理改变又可产生相同的影象表现。肺癌、肺炎、肺结核及肺部良性肿块等，都属于常见的肺部疾病，同病异影和异病同影现象在存在，这些常见病之间就会互相发生误诊。如有的肺癌在影象上呈弥漫性的粟粒状小结节，极似肺结核；有的表现为极淡的小的片状或节段性阴影，象肺的炎性改变；有的癌细胞沿支气管内壁弥漫性生长，在影象上难以发现异常。有人分析了45例不典型肺部病变的影象学诊断结果，发现CT诊断与病理诊断的符合率为66.7%，误诊率为33.3%；X线诊断的符合率为60%，误诊率为40%。几乎所有的误诊为肺部疾病的肺癌都与影象学误诊，且没有及时行支气管镜及其他活检术获得组织学证据有关。

二是临床表现的复杂，未详细了解病史，体格检查不详细，诊断思路狭窄，对中青年人肺癌的警惕性不高，片面相信影象学检查结果，或一二次痰检、气管镜检查阴性的假象，对胸水鉴定错误，如此等等，都可能导致误诊。

在误诊病例中，约1/3的病人以肺外症状就诊，肺癌为什么会发生如此众多的肺外症状呢？

在误诊病例中，约1/3的病人以肺外症状就诊，故误诊为呼吸系统以外的疾病。近年，关于肺外症状先行的肺癌的报道越来越多，也越来越复杂，可以说这是肺癌误诊率居高不下的主要原因之一，因为病人多以某一系统症状就诊于其他专科，原因现代医学的分科过细，不少年轻医生对本专业之外的疾病了解甚少，不容易将专科疾病的症状同全身疾病联系起来考虑，必然导致误诊的发生。

我们所说的肺癌肺外症状，是一专有名词，指的是在肿瘤出现远处转移之前产生的肺外症状，即不包括肺癌远处转移出现的症状，一般称做“非转移性肺癌的肺外表现”，也有人称为“副癌综合征”。它是一系列非常复杂多变的症候群，主要是神经肌肉及关节的病态表现、内分泌失调及血栓栓塞表现，常常出现在呼吸道症状之前。其机理尚不十分明了，目前多认为与肺癌细胞分泌的十余种生物活性物质和激素，产生异位内分泌症状，比较多见的是骨关节损害、肌肉疼痛、杵状指、男性乳房发育等，有人报道31例以肺外表现首发的肺癌，杵状指趾占71.9%，关节肌肉痛占48.4%，男性乳房发育占9.7%。一组68例老年肺癌，有17例因头痛、发热、肩或膝关节疼痛及双下肢无力等症状就诊于非呼吸科，分别误诊为脑出血、脑瘤、脑梗死、脊髓压迫症、肩周炎及增生性骨关节病，最长一例误诊达10余个月，确诊时已失去手术时机。另一组116例肺癌中，4.3%的病人以肩关节痛、2.6%的病人以腰腿痛首诊。

但近年发现肺癌的肺外表现远较此复杂，也由此引发一些争议。至于哪些症状属于肺癌的肺外表现，主要看它们是否与肺癌有某种逻辑关系，即当肿瘤发生时某些症状出现，手术或化疗后，肿瘤切除或缩小后，这些症状随之消失；当肿瘤复发时，这些症状可能又出现。

一例58岁女病人，因不明原因出现的上腹部不适、腹胀20天就诊，查血生化发现血钠、血氯降低，遂以电解质紊乱、低钠低氯血症收住院。经合理补充电解质1周，并无改善。再进行全面检查，寻找原发病因。X线和CT检查发现了左肺门肿块，支气管镜病理活检诊断为未分化性小细胞肺癌。转外科手术切除肿瘤后，病人胃肠道不适消失，顽固性的低钠低氯血症也自然恢复正常。

一位72岁老农，因多饮、多尿、口渴，伴食欲不振、恶心、逐渐消瘦4个月，曾在外院诊断尿崩症。后受凉后出现咳嗽、咳白痰，以为感冒，到县医院就诊。查体：低热，慢性消耗性病容，左锁骨上扪及一枚黄豆大小的无痛性淋巴结。化验检查提示严重贫血，尿常规和肾功能大致正常，血β₂微球蛋白高于正常值十倍之多。X线检查示右中叶肺炎。于是临床也诊断“右中叶肺炎、尿崩症”。但经多方抗感染治疗1周，症状并无改善。查血生化大致正常，肾及膀胱B超提示双侧输尿管炎、肾盂积水、肾结石和前列腺肥大。摄蝶鞍X线片排除了脑垂体瘤。取锁骨上淋巴结活检，发现癌细胞。遂行纤维支气管镜检查证实右肺中叶鳞癌。

一例55岁男病人，因左侧肢体活动障碍，在神经科诊为脑血栓形成。在住院治疗期间，出现牙龈红肿、粗糙，口腔科会诊后按牙龈炎治疗，但口腔粘膜的病变迅速扩大，才考虑做病理活检，病理报告转移癌（肺癌转移可能性大），此时行X线胸片、CT扫描及支气管镜检查，证实为肺癌脑转移和口腔粘膜转移。

这种先出现转移灶症状而肺部症状缺如的现象，有人称之为“肺外先行性肺癌”。文献报道脑转移和骨转移症状先于肺部症状出现者，分别约占肺癌病人的1%。脑转移瘤中，以来源于肺癌者居多。安徽芜湖一所医院肿瘤科近5年收治了15例“脑先行性肺癌”，首发症状为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、意识迷糊、行走不稳、记忆力下降或抽搐等，这些病人在半个月至3个月的时间里，一次或多次就诊于神经内科、神经外科、心血管内科，而误诊为脑血管意外、脑膜炎、脑瘤、癫痫、老年痴呆症等。随着病情进展，才先后出现咳嗽、咯血或痰中带血等呼吸道症状，这才做肺部相关检查，确诊为肺癌脑转移。

一般来说，肺癌发生胸膜转移出现胸水时，已属晚期。引起胸水的原因好多，肺癌和结核性胸膜炎是最常见的两种疾病。如何鉴别胸水的良恶性，主要靠抽胸水后的化验检查，有条件时可做胸膜活检。但实际上并不是一次胸水化验就能鉴别出病变性质的，有胸水的肺癌病人的误诊大多因为定性的错误，最后经多次重复检查发现癌细胞而确诊。在一组66例40岁以下的肺癌中，合并胸水者占24.2%，误诊皆因病初第一次胸水化验未找到癌细胞而诊断结核性胸膜炎的；另一组116例肺癌中，有10例影象学上没有发现肺部病灶，仅有胸水，19例肺部病灶合并有胸水，这些病人的误诊也是因为一或二次胸水化验没找到癌细胞，其中一例在第12次胸水化验时才找到癌细胞的。

还有一种情况值得重视，即肺结核与肺癌并存，给诊断带来很大困难。当肺结核病人原有症状加重，常常考虑肺结核复发；当有呼吸道症状、肺部有阴影、痰找结核菌阳性时，也容易考虑单纯的结核病，而忽略在结核病基础上发生的肺癌。在66例青壮年肺癌中，有4例发生在肺结核的基础上；在某有色金属公司职工医院，近十年发现有45例矽肺结核病人又并发肺癌，其中21例在2～6个月的就诊过程中被当作结核病复发治疗，当抗结核治疗后病灶反而增大时，才行支气管镜活检证实合并肺癌。

由于临床症状的相似性和影象学异病同像的存在，肺部良恶性肿块之间存在着相互交叉的误诊现象。

近年肺部良性肿块误诊为肺癌的问题已引起医生们的注意，开始总结此方面的经验教训，仅本刊去年一年就报道了3组179例肺部良性肿块误诊为肺癌的病例。值得一提的是，这些作者都是医科大学附属医院的大夫，甚至有担任科主任、院长职务的大夫，这种坦诚的态度是非常令人敬佩的。安徽医科大学第一附属医院的林敏医生总结到：该院1972年6月～1997年6月共行肺切除手术治疗肺部良性肿块154例，其中术前和术中误诊为肺癌者101例，占全部病例的65.6%，其中以肺炎性假瘤、肺结核球及肺错构瘤居多。但对资料的回顾也发现，随着诊断技术的发展，术前误诊率也在逐年下降，90年以前手术的98例肺部良性肿块中，术前误诊为肺癌75例，误诊率76.5%；而90年代手术的56例中，术前误诊为肺癌者仅26例，误诊率降至46.4%，确诊的病例主要依靠支气管镜和CT引导下经皮肺穿刺活检确诊的。中山医科大学附属肿瘤医院在1991年8月～1997年8月间，也有68例肺部良性肿块术前误诊为肺癌而行肺叶切除术，术后病理证实均为良性疾病，其中也以肺结核、炎性假瘤、错构瘤和肺部感染性疾病居多，共占90%。徐州医学院附属医院1988～1996年CT诊断为肺癌者108例，术后病理诊断有10例分别为肺结核、炎性假瘤、错构瘤、浆细胞肉芽肿和矽肺。

肺部包块的术前定性诊断，是一道难题，当鉴别诊断有困难时，等待观察是非常危险的。因为肺癌的倍增时间中位数值是88.5天，每多等待一天，就可能失去一分治疗时机。正确的对策应是采取一切可以采取的手段，争取短时间内明确诊断。尽管一些肺部良性包块也需手术治疗，但术式与肺癌有原则上的区别，一般采用摘除或肺部分切除的方法，以保留尽可能多的正常肺组织，以维持术后呼吸功能，保证病人今后有一个较好的生活质量。而肺癌则尽可能多第切除肺叶，避免遗留残余癌灶。

这些肺部良性包块为什么会误诊为肺癌呢？医生们分析到，在住院病人中，肺部良性肿块相对而言较肺癌少见，二者之比大约为1：6，所以一般遇肺部肿块时容易考虑肺癌；临床表现不典型，影象学征象与肺癌相似，过分依赖影象学检查结果，未及时行支气管镜和经皮肺穿刺活检获得组织学佐证，术中未行冰冻病理切片，等等，都是导致误诊的原因。当穷尽现有手段仍不能定性时，及时开胸探查是非常必要的。

肺的炎性疾患的种类很多，所产生的症状自然也大体一致，但治疗方法有别，因此明分细辨并非易事。

肺是开放器官，也是病原体最容易侵入的门户，因此肺的炎性疾患的种类很多。各种病原体或某些全身性疾病引起的肺部炎性病理改变大致相似，其所产生的症状自然也大体一致，但各种疾病的治疗方法有别，因此鉴别诊断有一定困难，常靠痰的病原学检查或血清学检查，以及支气管镜活检确诊。

肺曲菌球病是一种继发于肺空洞性疾患的条件致病真菌的感染。在我们生活的空气中，有大量的曲菌孢子，在秋冬和阴雨季节，谷物、稻草等储藏不妥而发热、发霉时，周围环境中的曲菌孢子更多。曲菌是一种条件致病真菌，即平常不一定致病，当机体抵抗力下降时，寄生在呼吸道的曲菌就乘机潜入肺泡发生感染。在肺结核、肺脓疡、肺癌和支气管扩张的病人，抵抗力下降，肺部的空洞性病灶也就为曲菌孢子的生长繁殖创造了良好的“温床”。在手术切除的肺曲菌球病的肺叶中，可以见到大量褐色或灰白色和黑色的泥土样的物质。肺曲菌球病起病很隐匿，且没有特异性的临床表现，主要症状是咯血，诊断主要暨X线、痰菌或支气管镜刷检查见曲菌菌丝。但由于咯血见于许多肺部疾病，X线的影象不典型改变要占一半，而痰涂片和气管镜刷检检出曲菌菌丝的阳性率仅16%～58%左右，所以有部分病人被误诊肺癌、肺结核、肺化脓症等疾病，有人报道一组28例肺曲菌球病，误诊8例，误诊率为28.5%。其实本病并不少见，有人报道在11%～17%的空洞性肺结核中合并曲菌病，在8%的癌性空洞中可检出曲菌菌丝。实际上，不少医生对此病缺乏认识，大部分病人是在手术中或手术后病理证实的。因为空洞侵蚀肺内血管，引起长期咯血或大咯血，此时应以手术切除为上策。但对于部分没有咯血等临床症状、通过体检等方式发现的肺曲菌球病，是手术切除预防大咯血呢，还是先保守抗真菌治疗，带出现明显症状时再做手术？医生们的认识也不一致，有人认为预防性切除不妥，术后并发症的发生率达到24.5%，影响病人生活质量；但也Glimp医生观察的结果是，预防性手术的并发症仅8.2%；而且Faudner医生观察的非手术治疗组的死亡率达到29%，其中因大咯血死亡者占全组的10%。因此，为了避免大出血时猝手不及，抢救被动，更多的医生认为只要诊断明确，如果病人机体情况尚好，应当即使手术。

95年夏季，厦门市某院收治了一位发热、胸痛1个多月、在外院输了10天青霉素丝毫不见效的中年病人，入院时病人高热，听诊左下肺有细小的湿性罗音，血白细胞很高，X线胸片发现片状模糊阴影，初诊为一般细菌性肺炎，输注丁胺卡那霉素、头孢唑琳钠等仍无效。始考虑特殊病原体所致的肺部感染，经过测定军团菌抗体效价增高（≥1：160），才清楚此病人感染的是一种称做“军团杆菌”的细菌。确诊后及时更换了对军团杆菌敏感的红霉素，2天后病人体温就有所下降，咳嗽、胸痛逐渐好转，3周后肺部阴影完全吸收，痊愈出院。这种细菌为什么称为“军团菌”呢？1976年7月，美国退伍军人组织——美国军团宾夕法尼亚分团在费城灶开年会期间，会议代表及其家属、附近的居民中先后有221人发生急性肺炎，34人死亡。次年，从这批病人的血清中成功地分离出一种新的细菌，称为军团病菌，1978年正式命名为嗜肺军团菌。我国的第一例病人1981年在南京发现。

军团菌肺炎是一种以肺的炎性病变为主，它除常见的肺部感染的症状外，常常合并肺外脏器的病变，约占成年人肺炎的11%。老年人、有慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤以及接受免疫抑制剂治疗的病人，由于机体抵抗力下降，是军团菌肺炎的易感人群。在一组军团菌肺炎中，原有陈旧性肺结核、慢性支气管炎、反复应用强地松的病人占60%。虽然军团杆菌也是一种细菌，但抗生素的选择却很特别，临床上常用于控制呼吸道感染的青霉素、头孢菌素一类的广谱抗生素往往对付不了它们，目前被不少人瞧不上眼的红霉素和抗结核药利福平，却是军团杆菌的强大对手，具有良好的疗效。当军团菌肺炎早期，仅有一般肺炎的发热、咳嗽、胸痛等症状时，容易误诊为一般细菌性肺炎，有的病人确诊前反复应用多种抗生素治疗，屡不见效。当肺以外的脏器受累时，复杂多变的病情，更难以鉴别。军团杆菌可直接侵入肝脏、脑、甲状腺、胰腺、骨骼、前列腺和睾丸等多个器官，病人可以出现消化道出血、蛋白尿、意识改变、肝功能受损等症状，如果病人不能及时确诊，会因合并多脏器功能衰竭而死亡。那么，军团菌病有哪些特点可与其他常见肺部疾病相鉴别呢？首先，它的呼吸道症状突出，高热、咳嗽、胸痛；其二，常伴肺外器官的症状，这在一般的肺炎不多见；第三，尤其好发于原有肺部疾患和抵抗力下降的病人。

特发性肺含铁血黄素沉着症（英文缩写IPH）是以肺泡毛细血管反复出血导致含铁血黄素在肺内沉着引起肺部炎性变的疾病。IPH是一种少见病，国内自1961年首例报道以来，截止1991年才报道299例，但近年随着对该病认识的加深，以及支气管肺活检和对支气管肺泡灌洗液行组织学检查等技术的普及，IPH的发现率有一定提高，仅1996～1999年不到4年的时间里，我刊就报道了15例IPH误诊病例。IPH的病因不明，目前多认为可能与免疫因素和遗传因素有关，机体在某种不明原因的抗原作用下产生自身抗体，抗原抗体反应选择性地作用于肺泡毛细血管，引起局部出血，积血分解的含铁血黄素沉积在肺泡内，产生一系列症状。IPH主要在儿童期发病，在各种儿科学论著中叙述较多，发热、贫血、咳嗽、咯血或痰中带血、X线显示肺部炎性改变为本病的主要表现，我们已了解到，咳嗽、咯血和发热会出现在许多呼吸系统疾病中，如果不了解IPH的临床特点，不能将贫血和呼吸道症状联系起来分析，就可能导致误诊。由于IPH属于少见病，尤其是基层医生了解甚少，故文献所提供的误诊率相当高，在90%以上，被误诊的疾病主要集中在支气管肺炎、支气管扩张、肺结核、间质性肺炎以及各种性质的贫血。

一位1岁左右的男孩，因咳嗽20余天，呼吸困难半天，急诊收入某省会医院，入院诊断下的是“急性支气管肺炎并心力衰竭”。入院后查体：体温38.7℃，呼吸急促，每分心率达176次，病儿皮肤苍白，口唇青紫，肺部听诊有湿性罗音，心音低钝，肝大，下肢水肿。辅助检查提示贫血、肺部炎性改变，维持原诊断，治疗上给予抗感染、纠正心衰、纠正贫血，3天后咳嗽减轻，呼吸困难等情况略好转，但贫血却进一步加重，骨髓象仅示缺铁性贫血。会诊意见怀疑到IPH的可能，两次抽取空腹胃液，发现含铁血黄素巨噬细胞而确诊，加用强地松，病情逐渐缓解。从痰液和胃液中找含铁血黄素巨噬细胞，是确诊本病的主要手段，也是最终诊断依据。这个病儿没有咯血，初入院时除贫血外，所有症状体征都类似小儿肺炎，所以临床医生多想不到IPH这类的少见病，只有按常见病治疗无效后，才考虑少见病。另一位女骇，6岁时因发热、咳嗽、面色苍白及酱油色尿2天住院，骨髓象提示溶血性贫血，诊断为上感、自身免疫性溶血性贫血，予以地塞米松、输血后好转出院。此后几乎每半年发作类似症状，先后住院10余次，都按上述治疗而好转。到12岁时，每次发作伴血痰，X线胸片显示双肺野布满大小不等的浅淡的模糊阴影，始疑及IPH，从痰中查到含铁血黄素巨噬细胞而确诊。过去认为IPH几乎都在小儿期发病，但汪周坚医生报道的5例年龄都在20～65岁，均以反复的咳嗽、咳痰、间有痰中带血就医，X线检查均提示弥漫性的小阴影，先后按肺结核、间质性肺炎等行抗结核、抗感染治疗无效，在咯血停止期间行支气管镜检查，经支气管肺活检、取支气管肺泡灌洗液的组织学检查，确诊为成人型IPH 。

一些全身性疾病的病程中，会出现肺部的炎性改变，当以肺部症状首发时，就可能忽略肺炎与其他全身性疾病的联系，导致误诊误治。

 一些全身性疾病的病程中，会出现肺部的炎性改变，比如尿毒症的尿毒症肺炎、系统性红斑狼疮的狼疮性肺病。在这些原发病已确诊的情况下出现肺部症状，不难将二者联系起来。但当以肺部症状首发时，就可能忽略肺炎与其他全身性疾病的联系，导致误诊误治。

一组11例中老年病人，分别以咳嗽、咳白色粘痰或痰中带少量血丝、气急、胸痛就诊，X线显示为肺淤血、肺间质或肺泡水肿改变，肺部听诊有罗音或呼吸音粗糙，初诊诊为细菌性肺炎、支气管哮喘和肺结核，给予各种抗生素治疗。后经过肾功能检查发现血尿素氮、肌酐升高明显，始将肺部症状和肾功能改变联系起来分析，确诊为尿毒症肺炎。经过血液透析、对症治疗，所有病人的肺部症状缓解，但多数病人的肾脏功能恢复不满意，可能与肾功能损害程度较重有关。肾脏的病变怎么会影响到肺脏呢？在尿毒症时，体内氮质代谢产物储留，加之肾病时免疫复合物在肺泡壁毛细血管的沉积，都会使肺毛细血管渗透性增加，发生肺炎、肺水肿。这组病人的误诊，一方面与入院后没有及时检查肾功能有关，往往对入院所进行的尿常规检查阴性的假象所迷惑，认为肾脏功能良好。其实在严重的尿毒症病人，肾功能损害异常严重时，尿蛋白可能阴性。另一方面，对临床资料缺乏科学的分析，虽然这些病人都有一般的呼吸道症状，但却没有发热、血白细胞增高等肺炎的重要特征，却有乏力、恶心、呕吐、厌食等用肺炎不能解释的症状，如果能从共性中发现这些特性，可能会从全身疾病来考虑诊断，通过全面的检查而发现肾脏功能衰竭。

系统性红斑狼疮这个病名我们似乎不大陌生，它是结缔组织疾病中组常见的一种，狼疮细胞可使多系统、多器官受累，临床表现复杂，由于受累器官不同，症状出现不一致，且确诊需要一定的血清学检查条件，所以此病的平均误诊率始终在40%～50%间徘徊。红斑狼疮最易侵袭的器官为皮肤粘膜、关节肌肉，其次为肾脏、肺脏、肝脏、神经系统等。一部分病人首先以呼吸系统症状发病，称之为狼疮性肺病。由于肺有丰富的血管和结缔组织，而红斑狼疮又是体内自身抗原抗体反应作用于组织器官导致损害，故而抗原抗体复合物极易在肺泡和胸膜沉积，引起肺实质纤维化，肺间质小血管发生非特异性的炎症、出血，肺毛细血管栓塞性坏死，胸膜渗出等一系列病理改变。大约50%～70%的系统性红斑狼疮病人发生狼疮性肺病，它可以出现在病程中，也可以最先出现，尤以中青年女性居多。有16例中青年女病人，以咳嗽、咳痰、发热、胸痛及呼吸困难就诊于呼吸科，听诊及X线胸部检查有炎性变的体征，4例血细菌培养有致病菌生长，而其他系统无阳性体征，面对这种情况，首诊时便很难想到系统性红斑狼疮。在按照一般的细菌性肺炎、肺结核、胸膜炎治疗的过程中，病人相继出现呼吸困难、低氧血症、皮疹、关节疼痛及肝肾功能损害、贫血，这时才分析出病情变化与一般肺部感染的不同之处，行血清免疫学检查，抗核抗体、抗双链DNA抗体均阳性，血清补体滴度下降，血沉增快，确诊为狼疮性肺病。给予强地松治疗后，三五天内即体温下降，呼吸道症状缓解，继续治疗后病情大有改观，出院服用强地松的维持量。

先天性支气管肺囊肿、肺隔离症，都是肺脏在胚胎发育中的异常变化，而形成的先天性肺疾病。

肺脏在胚胎发育过程中的异常变化，会形成一些先天性肺疾病，先天性支气管肺囊肿就是常见的一种。在胚胎发育过程中，支气管肺段的某一部分发生障碍，未成管状，则在其远端的原始支气管所分泌的粘液不能排除，逐渐积聚，使该部位膨胀，形成囊肿。如果这部分的原始支气管尚未分支，所形成的是单发性囊肿，如果已分支，就形成多发性囊肿。小的囊肿对呼吸功能影响小，可能终生没有症状，多发囊肿或大的囊肿，会出现明显的呼吸道感染症状或压迫症状。对此病的诊断主要暨X线、CT等影象学检查，必要时需靠肺活检和手术探查。但由于影象征象的复杂多变，临床表现缺乏特征性，致使此病的误诊率也相当高，山东省一所结核病防治院在近25年间收治的87例中，手术前分别误诊为肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺大泡、肺癌及纵隔肿瘤，误诊率达到82.8%，尤以误诊为肺结核者多见，占68.1%，最长一例长达31年之久。这是因为支气管肺囊肿的易发部位、临床表现和X线征象都与肺结核近似，两者都呈慢性病程。由于囊肿与支气管沟通后，与外界相同，病原微生物极易侵入，造成肺部感染。所以大多数支气管肺囊肿病人的病程特点是幼年起病，常有受凉后发热、咳嗽、咳痰史，随着病程进展，逐渐出现咯血、呼吸困难，每于抗感染治疗后好转，但屡屡复发，难以根治。本病确诊后，应及时手术摘除囊肿或切除肺叶、肺段，解除感染和出血隐患。所以从治疗目的来讲，这组72例支气管肺囊肿虽然误诊，但未误治，手术是必要的确诊手段之一。

肺隔离症也是一种先天发育异常的肺疾病，占肺先天性畸形的0.16%～6.4%。它是部分肺组织被胸膜包裹而与其他正常的肺组织互相隔离开，被隔离的肺组织可以是部分肺段或整个或多个肺段，其内的组织可以正常可以异常，但血液供应来自胸主动脉或腹主动脉的异常分支，这些动脉的压力较高，管壁脆弱，故合并感染或有应激因素存在时，极易破裂出血，出现较大量的咯血，出血迅猛时可能突然口鼻喷血。一位中年农民，在参加乡邻的婚宴时饮了约半斤白酒，回家后突然从口鼻喷出多量鲜血，家人急送到当地县医院，做X线胸透和全消化道造影未见异常，即排除了咯血和消化道大出血的可能，诊断单纯鼻出血，后鼻孔用棉栓栓塞，鼻腔填塞凡士林纱布，静脉输注止血芳酸等，但病人仍频繁咯血、咳嗽，详细检查两侧鼻腔、咽部、后鼻孔，未找到明显的出血灶，考虑可能有下气道或食管出血。因县医院缺乏进一步检查的条件，急转至省城一所综合医院的耳鼻咽喉科。当时病人发病已近48小时，口鼻反复喷血达20余次，失血量近1000毫升。间接喉镜检查见声门下有新鲜血迹，疑及下气道出血。行纤维支气管镜检查，在阻肺下叶开口处见一类似菜花样的肿物，疑及肺癌，行开胸探查，却发现左下叶的“癌肿”实为肺隔离症囊肿。切除囊肿并结扎异常小动脉，术后咯血停止，随访11年情况良好。