我们已经介绍过药物容易引起肾毒性，那么这种毒性作用是怎样损伤肾脏的呢？
1.直接肾毒性。当药物在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞。此外，氧自由基产生更加重了肾损害，最终导致急性肾衰。此种肾损害的程度与用药剂量及疗程有关，剂量越大，疗程越长，肾脏损害的程度越严重。常用的氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、镇痛剂及汞盐等都是对肾脏损害较大的药物。
2.过敏反应。过敏反应引起肾损害，如青霉素类、利福平等引起的急性间质性肾炎，以及抗体介导的免疫复合物肾炎和抗肾小球基膜肾炎。药物的直接肾毒性与药物过敏所致的肾脏免疫性反应病变可单独存在，亦可同时并存而致病。
3.梗阻性肾病变。服用磺胺类药物时，在肾脏形成的结晶沉积堵塞肾小管、肾盂、肾盏或输尿管，可引起结晶体肾病变，因尿路被梗阻而引起急性梗阻性肾功能衰竭，肾小管上皮细胞退变、坏死，同时伴有大量肾间质的细胞浸润。
4.诱发加重因素。下列情况将使药物对机体的毒性加大，使血液和组织中药物的浓度较易达到中毒水平：①原有肾脏病变，特别已有肾功能减退者，使药物半衰期延长；②低蛋白血症者；③血容量不足或伴电解质紊乱者（低钾、低钠血症者）；④有严重贫血、肾已存在缺血缺氧情况；⑤老年患者。
例如，巯甲丙脯酸在一般病例中往往表现不出明显的副作用，但在老年人、血容量不足、低血钠、严重心肾功能不全等情况下，容易发生急性肾功能衰谒，有人报道心力衰竭患者应用巯甲丙脯酸过程中，肾功能衰竭发生率为5%—30%。一位67岁男性患者，因心慌、胸闷、心前区痛15年，加重2天入院。查体：体温38℃，血压18.7/12千帕（140/90毫米汞柱），双肺底闻少量湿性罗音，心浊音界向左下扩大，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜区无杂音。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿。心电图显示心房纤颤，心室率104次/分，完全性左束支传导阻滞。血常规显示轻度贫血（血红蛋白89.0克/升）。尿常规、尿素氮、血脂、血糖等正常。诊断：冠心病，心房纤颤，心力衰竭。治疗药物中有巯甲丙脯酸，口服每次12.5毫克，每日三次，同时口服肠溶阿斯匹林、消心痛等。治疗半月，症状渐好转，血压降至12/9.3千帕（90/70毫米汞柱），尿量稍减。治疗一月时出现恶心、食欲不振、乏力，日尿量500毫升，尿素氮 13.1毫摩尔/升，尿常规：蛋白（+），颗粒管型（+）。遂停用巯甲丙脯酸（共用29天），加用速尿40毫克静注，每日2次，尿量增加。4天后查血尿素氮8.27毫摩尔/升,血肌酐 327微摩尔/升，治疗2月好转出院。9个月后，又因心、肾功能不全加重再入院。经治疗，心力衰竭基本纠正，但肾功能衰竭加重。所以在部分高危患者（老年、血容量不足、低血钠、严重心肾功能不全等），应用巯甲丙脯酸时应谨慎。