吴阶平，我国著名外科学家、医学教育家，曾任全国人大常委会副委员长。1917年1月22日出生，江苏常州人。l937年毕业于北平燕京大学，获理学学士学位。1942年毕业于北平协和医学院，获医学博士学位。现任中国医学科学院名誉院长，中国协和医科大学名誉校长，北京医科大学泌尿外科研究所名誉所长、泌尿外科教授。对“肾结核对侧肾积水”的研究使一些原本无法挽救的肾结核患者得到康复，在国内外医疗实践中得到证实。对输精管结扎开创手术中灌注远段精道的技术，使手术即时产生避孕效果。对肾上腺髓质增生的研究在医学上确立了一种新的疾病，受到国际医学界的重视和承认。肾切除后留存肾代偿性增长的研究，纠正了对肾切除长期存在的一种不全面的认识。l980年当选为中国科学院院士（学部委员），1995年当选为中国工程院院士。

（一）早期临床思维的形成

医生的临床思维主要来自临床实践，没有临床实践，就没有临床思维。当我刚一接触临床工作时，首先看到的一个病例是甲状腺功能亢进，这时的临床思维是什么呢？就是拿我看到的东西去印证从书本上所学的东西。也就是说，是一个非常简单的印证。当发现这个病人没有书本上所说的东西时，就认为病人不对，或者说叫做不典型。好像每个病人都应该是书上所描述的那样，认为书本上的东西是天经地义的。我认为谁都有这样一个过程。后来，我当实习医生，才开始把诊断和治疗作为一个完整的过程来观察病人，这时开始懂得事情并不是那么简单，所谓绝对的典型性是没有的。这个时候的临床思维是非常简单的分析、综合，是非常普通的思维过程。不知道怎么样使自己的思考更加全面，使自己的主观符合客观，也就是说，缺少辩证法。

刚一毕业，发现这样一个现象：毕业一二年的比刚毕业的强得多，这几乎是个普遍规律吧！刚毕业的人比毕业一二年的人工作能力差得远，人家能解决问题，你解决不了。另外，我还有一个感觉，毕业十年的人不见得比毕业五年的人高明。毕业头一两年，能够不断地增加实践的机会，增加知识，使得你的概念逐渐完整起来，临床思维的能力也能得到很快的提高，这是因为你所学得的知识与你自己的实践有所结合，对事物的感觉、知觉、表象开始了多次的反复，自然而然地就使得你的认识有一点儿飞跃了，也就是说，形成一点儿概念了。这时，你就知道考虑问题不能那么简单，那么单纯，就不能像以前那样，仅仅只强调病人的白细胞降低、脾肿大这样一些单纯的方面了。开始懂得要使自己的主观尽量地符合客观。这时，也觉得实践的重要，知识的重要，觉得要学会更全面的思考，学会总结经验，学会使自己聪明起来。我当时是有这个认识的。

（二）自觉运用辩证法

我毕业五六年的时候，全国就解放了，就开始学习辩证唯物主义原理，听了艾思奇、孙定国同志的讲课，启发很大。另外，也学习了《实践论》、《矛盾论》。我是从医学开始来认识辩证唯物主义的，当时觉得很亲切。客观事物是对立统一的，矛盾存在于一切事物之中，贯穿在发展的整个过程之中。疾病的发生、发展，它的转归，都是这样。学习后觉得有点开窍，懂得了临床分析、综合、归纳、演绎、推理等。也就是说，已经多少有一点辩证的思想，也有一点自觉性了，这是从反复实践中得来的。也可以说，辩证的思维在我脑子里也多了一些。对一个病人要从他的具体情况来考虑。疾病的发展变化很多，当然对它的认识可能是对的。可是，后来出现了新现象，那你就要重新考虑。同时，还要根据病人的情况，不断创造条件，使他能够康复。这就要把分析、综合、归纳、演绎结合起来，它们不是一个单纯的过程，而是一个复杂的过程。这一点，后来随着临床实践的深入，病例的增多越来越理解了。

能够进行辩证的思维是人类的特征。经过长期的实践，终究会达到能辩证思维这样一个阶段。当然，有的人多一些，有的人少一些，有的人可能长期处于萌芽阶段，不能很好地前进。这里，很关键的一个问题，是你的自觉性够不够的问题。临床工作者要努力提高自己的自觉性，使自己更聪明些。所谓更聪明就是要使主观能够符合客观。要使主观符合客观，就必须用辩证唯物主义思想来指导。这是我学习后得到的一个认识。所以，自觉地提高自己的思维能力是很重要的。我接触过很多医生，特别是年岁比较大一点的医生，他们长期停留在不能自觉的阶段，照理讲，他们的经验应该是比较多的。可是，不是这样，主观主义的东西在他们脑子里多得很。当客观跟他们的主观不符合时，他们总认为是客观不对，自己的主观是对的。所以，我始终强调自觉性的问题，要把辩证唯物主义与自己的具体工作结合起来，用它来指导自己的工作。

周恩来总理多次向医生说：“医生应很好地学习毛主席的《实践论》、《矛盾论》，医生最需要辩证法，也是容易懂得辩证法的。”对总理的教导，我有一个认识过程。要使自己聪明一点，就要自觉学习辩证法，要努力实践，要把学的东西跟实际结合起来，通过比较短的时间，使自己的医疗水平（或者医学水平）提高一点，这个是可行的。我认为医生有一个很大的特点，很大的有利条件，也许就是周总理说的，在比较短的时期内，能够把自己的思维过程，经过分析、综合，从而形成概念，作出判断。最后从病人的病情变化，从治疗效果来验证原来的判断是否正确。经过一次、两次反复实践，就可以验证你的主观分析、判断是否符合客观，就可以使你的认识不断地从具体到抽象，从抽象再到具体，不断深化，不断提高。由于过程短这样一个特点，就逼着你不断地思考，不断地去总结提高。在总结过程中，医生还可以利用尸体解剖这样一个有利的条件。可是，现在医生最缺乏的还是尸体解剖。我们的诊断对或者不对，有许多是靠尸体解剖来得到的。现在由于种种原因，在我国尸体解剖搞不起来，这是我们的医疗水平不能很快提高的一个很重要的原因。尸体解剖的问题，在咱们这样一个国家里，应该说是可以做的。但恰恰做得不怎么好。在国外，这个问题有过波动。1979年我去国外，外国朋友告诉我，他们的尸体解剖率降低了，其原因是现在的诊断是如此的精确，尸体解剖花很多钱就很不必要了，但近两年来又有改变。

（三）把握临床重要环节

一个医生临床实践能力的提高首先是要全面的占有材料。看病人，作诊断，都要全面地占有材料，而这些材料是客观的。这个问题看似简单实际上并不简单，因为要想得到这些材料并不容易。我认为问病史是一个临床医生学一辈子的事情。医生问病史，都是向病人学来的，比如说头痛，什么胀着痛，绞着痛，医生不见得所有这些都有亲身实践的体会。我认为问病史本身就是一个分析、综合、归纳、演绎的过程。首先病人主诉病情，然后你就去问，比如说头痛，到底是符合脑瘤的头痛，还是感冒的头痛，是眼睛疾患的头痛，还是鼻窦炎的头痛，你就得去分析，还得去进一步追问。接着就进行体检，发现有一个有价值的体征，当初病人也没有说，你也没有问，于是又要再一次追问。所以，问病历本身至少有这么三个阶段，病人自己说，医生问，然后再补充问。这是一个非常复杂的过程。问病史也是对你的学识、实践和临床思维的一个考验。比如说会诊，会诊的医生向病人问病史，等他问完了病史，尽管还没有检查，你邀请会诊的目的就达到了，因为他已把这个问题弄清楚了。可见他问病史就比你高明得多。问病史必须有临床思考，有些医学生问病史，常常抓不住要害，因而很难把主客观的关系弄清楚。现在检查诊断方法浩如烟海，最重要的关键问题是在适当的时机采用适当的检查方法。检查诊断方法也应该根据具体病人的不同情况，区别重点和非重点。在适当时机选择正确的检查方法是很不容易的。常规检查是很好的，是必要的，但决不能限制我们。什么血常规、尿常规等等是一些共性的东西，还要结合病人的具体情况来进行检查。无论是问病史，还是体检化验，都要把搜集材料和思维、分析结合起来。在收集材料中分析，在分析思维中去收集资料，两者不能割裂开来。

其次是对发现的问题要认真思考。认真思考很不容易，对一个问题的思考要深入，要反复地回顾。这一点许多人强调得不够。作科研工作也是如此，当科研工作做完了很重要的一部分以后，就要坐下来想一想，回顾一下，解决了什么问题。我们不能盲目地在那里实践，而是非常有目的有计划地在那里实践。治病也是这样，你本来是这样考虑的，但今天又出现了一个新情况。那么，这个新情况是支持还是根本否定你原来的某一个考虑呢？事物是不断变化的，人的思考也要随着事物的变化而变化。询问病史，进行体检、化验，作出了诊断，这个过程是否算完了呢？这个过程并没有完，还要不断地考虑诊断是否符合变化了的情况。

临床容易发生失误的有两种情况：第一是常见病。患淋巴结核的病人来医院就诊，你一看就知道这个病人患淋巴结核。这个诊断大多数是对的，因为你有知识、有实践，又看到了病人的情况。但是，在大量常见病里头也常会出点特殊的，你就往往不会去考虑，比如说淋巴梅毒，这是少见病、如果我们的知识比较丰富，技术比较熟练，那么系统考虑的过程就会加快，一刹那就过去了。系统考虑其中包括所有的步骤，其中包括资料以及辩证思维，共性、特性的东西也都在里面。第二是罕见病、少见病也容易诊断错，因为你没有那个知识、那个实践。学习的过程一般说来要经过难一易一难一比较易的过程。我是一个外科医生，开始学割阑尾炎，觉得挺难的，治疗了几个以后，觉得并不难，再治疗几个以后，又觉得难了。因为见到了各种各样的阑尾炎，有典型的，有不典型的，或者是特殊的，再经过临床实践，又觉得比较容易了。这是螺旋式上升的认识过程。问题在于如何把难一易一难一易这个过程缩短，这就必须有一个正确的指导思想，就在于有知识、有实践、会思考。有了一定的实践、一定的知识积累以后，重要的问题就在于思考。一个临床工作者在临床实践工作中常常要查查书，这就表明他在思考。所以查书比念书还要重要。当然念书是系统的，必要的，但在念书的基础上查书更为有效，它可以验证你过去所学的知识。

（四）主观与客观相一致

临床思维中要不断地检查自己的主观与客观的一致性问题。判断、概念是来源于客观的，但它属于主观的范畴。你的判断、概念是对还是不对，或者是部分对，就需要通过实践来检验你的主观与客观是否相符合。不少有经验的医生治病很不错，但有的时候主观主义和形而上学的东西却不少，而且还很难改变。医学试验采取单盲试验、双盲试验是科学的，但是，我们不能处处强调双盲试验，因为你的主观分析不见得能照顾得这么全面，应该先让事实来说话，到底是不是真的治疗好了。有的人把想象当作客观，当作事实，是不行的。有人认为这个时期之所以死亡率高，是因为麻醉方法变了，其实不是这么简单的问题，有很多因素。关于治疗方法，有些人也走极端，喜欢这个治疗方法，不喜欢那个方法。其实，治疗方法的原则性与非原则性是交叉在一起的，不见得某些问题都是原则性的，是可如此也可如彼的。可如此可如彼的问题在某些场合就变成一个绝对的需要，成为不可如此，不可如彼了。所以在治疗一个病人时，你认为这种治疗方法不好，可是恰恰相反，用了之后痊愈了，病人很满意，证明这个方法是好的。所以，在临床思维中，使主观与客观相符合，共性与个性能够结合在一起，是很不容易的。这里面有一个实践是检验真理的惟一标准问题。我们不能把自己的判断与客观混为一谈，否则是很危险的。判断有可能是对的，但也有可能是错的，如果你有这样一点认识，那就是说你离题不远了。有一个病人，当时有不少医生看过，诊断为胰腺炎，后来又找来了一些原来给他看过病的医生来看病，又说是胆囊炎。为什么是胆囊炎呢？一年前，作为胆囊炎治疗，治疗好了，所以这一次则认为是胆囊炎复发了。这个病人去世后，作了尸体解剖，结果是胰腺炎。为什么上一次按胆囊炎治疗好了呢？是因为用非手术的治疗方法来治疗胆囊炎和胰腺炎，是差不多的，而且上一次是轻度胰腺炎。这一次胰腺炎的特征更加显著了，这些新的变化没有搁进原来那些医生的脑子里。可见，作为一个临床医生要多学点辩证唯物主义。

刚刚解放的时候，肾结核病多得不得了，几乎占住院病人的l6%，而且多是晚期病人。一个肾有结核，拿掉它就行了，如果两个肾都有结核呢？那就等于宣判了这个病人的死刑。当时，我看到了很多的所谓双肾结核，做膀胱镜检发现一个肾破了，做静脉造影，一个肾没有功能了。可是，这时我有一个若明若暗的感觉，没有功能的那个肾是不是结核？检查的情况是不是与客观相一致？后来，经过反复证明，那个完全没有功能的被认为是坏了的肾，其实没有结核。只是因为有结核的那个。肾的结核把膀胱搞坏了，把它的口堵住了，使得没有结核的肾积水了。所以我们提出了肾结核对侧肾积水的问题。后来，从对死亡的病人的解剖中所获得的材料也证明了这一点。这一件事，到现在为止，国内外泌尿科认为是一个很重要的问题。成千上万的病人得到了挽救，恢复了健康。当时为什么会这样做呢？主要是为了想挽救病人。这并不是什么了不起的事情，只是说明了自己的主观跟客观是否相一致的问题。

大家都知道，输精管结扎是一个古老的手术，有一百多年的历史。1958年，对计划生育做了一些研究。当时，我认为输精管结扎手术太简单了，没有什么可改进的了，可是，后来我一想，还有一个很简单的问题，那就是输精管结扎以后，精子再从睾丸里过不去了，但已经过去了的精子还在那个地方，如果不排掉，还可以生育。为了解决这个问题，在进行输精管结扎的同时，采取精管灌注的办法，把它排除掉。这也不是什么了不起的问题，这只是说明，不要把客观事物看成一成不变的，看成是已经终结了的。

大家都清楚，高血压是一个很常见的病，可是，高血压并没有说到它的病因。后来知道了，肾脏病可以引起高血压，即肾性高血压。肾炎可以引起高血压，主动脉狭窄可以引起高血压。后来还知道肾上腺的病也可以引起高血压。肾上腺上长瘤子，这种瘤子能产生一种激素，这种激素使得血压升高。这种病是科兴提出来的，当时只不过3例，加上文献上的l2例，共15例，根据这15例，就提出了这样一个正确的概念。另外，。肾上腺皮质增生也可引起高血压。肾上腺髓质里长瘤子，这叫嗜铬细胞瘤。这种瘤子也可以引起高血压。但是也有另外一方面的情况，有一个病人，一看好像嗜铬细胞瘤，结果一动手术，不是瘤子，而是肾上腺髓质增生。这是从来没有看到过的病，于是就查文献，从20世纪30年代起查了4篇文献，其中6个病人有类似的报告。但是，总的说来都否认这件事。当时，我认为否定不合理，继续注意这个问题，到了70年代找到了17个病人，于是我指出了肾上腺髓质跟皮质一样，不仅可以有瘤子，而且也可以有增生，都可以引起高血压的问题。从这里可以看出，从不承认这个病到承认这个病，本身就有一个主观不断地符合客观的问题。1963年，上海第六人民医院搞了一个断肢再植，现在看来很了不起呀！陈中伟同志讲，开始就有一个一定要把断了的手接好的愿望，于是就解放思想，当然，解放思想也是符合客观实际的。

（五）善于吸取经验教训

为了不断提高自己的临床经验，要善于吸取别人的经验与教训。这个问题也要靠自己的实践才行，首先必须有自己的实践，才能认识人家的经验教训，否则就懂不了人家的经验教训。从别人那里取得经验比较容易，可是吸取人家的教训就比较难。教训是一个特殊的问题，因此，写教学方面的文章就成为一个很重要的事情。现在，写教训方面的文章比较少，至于写好教训则更少。学人家的经验要发挥主观能动性，学人家的教训就更需要发挥主观能动性。我们不能事事都自己去碰钉子，让病人受到影响。在临床思维里，除了自己总结经验教训以外，更重要的还要学习人家的经验教训，这样，你的概念，你的知识，才能更快地丰富起来。

综上所述，把丰富的感觉资料，加以去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里这样一个进行改造的工作，在临床工作中也是完全一样的。当然，它有它的特殊性，作为指导思想、作为方法论来讲则是一致的。它需要实践、需要知识，也需要思维的辩证法，需要自觉性。没有临床实践，就没有临床思维。但是，有了临床实践，也不等于临床思维就达到了一个完满的程度，还必须用辩证唯物主义来指导。

病人的主诉一般来说是客观病变的主观反应，这个主、客观的相互联系虽有一定规律可循，但却受许多因素的影响。因此，既要就个别症状进行分析，又要就病人整体、若干症状的结合，以及体征作综合性的分析，以减少所得结论与实际不符合的可能。还应注意，病人的主诉有时实际已经包括了他自己的分析和综合，而这种分析和综合有可能不符合实际。例如病人说，“有痔疮，大便带血”。“大便带血”可能是客观实际（当然最好能看到带血的大便，因为也有错的可能）。“有痔疮”既可能是客观实际，也可能是病人的分析，因此就要弄清“有痔疮”的根据并进行检查。即使检查证实痔疮的存在也还不能完全肯定两者的联系。直肠癌患者有时不能及时得到诊断，就是没有注意分析、综合这些主观与客观可能脱离的环节。在疾病的治疗中也有类似的问题。例如，应用某种治疗，病人自觉好转，必须从多方面收集资料，分析、综合才能证明“自觉好转”确是病变好转的现象。

同样，在医生的分析、综合过程中，也时时要注意自己的分析哪些是符合实际的，哪些还只是一种分析或可能符合实际。在分析、综合、再分析、再综合的过程中，可以见到有的医生把实际只是自己的分析，当作客观存在作为综合的根据，这样就很自然得出错误的结论。综合比分析更为复杂，正是由于综合包括很多分析，在重要性上各有差异，在正确程度上又各不相同。如果对所作之分析的正确程度有清楚的认识，则最后的综合判断可能比较实际。恩格斯曾说过：“归纳和演绎，正如分析和综合一样，是必然相互联系着的。不应当牺牲一个而把另一个捧到天上去，应当把每一个都用到该用的地方，而要做到这一点，就只有注意它们的相互联系，它们的相互补充。”他还说：“以分析为主要研究形式的化学，如果没有它的对极，即综合，就什么也不是了。”可见，把综合与分析结合起来，对于我们医务工作者来说，是十分重要的。有的同志在医疗实践中，忽视综合在认识事物中的作用，或者不善于综合。他们不了解，没有综合，摆在我们面前的就只能是一大堆材料，在认识上就不能形成飞跃，就难以对疾病或研究课题获得清楚的概念。这是显而易见的。

（六）不断更新知识

无论任何级别的医生知识更新的问题都是很重要的。现在，新技术、新知识多极了。科学在发展，我们对人体、对疾病的本质认识越来越深入了。例如你过去没有一个遗传病的概念，对这方面的知识知道得少，那么，在看病人时就不会发现遗传病。如果你有这方面的知识，你就会发现好多问题跟遗传有关，与社会有关。有的病是随着时代的发展而来的。比如说，没有那个药物，就不会因药物引起的有那样的病；有了样的药物，就会有那样的病。例如，有了抗生素就会有这方面的病。事物不断在前进，如果我们跟不上科学的发展、医学的发展，那么，临床思维就不可能完整。临床思维终归有知识的一面，有实践的一面，两者缺一不可。书本知识很重要，吸收书本知识要通过你的实践才行。比如，北京现在有了CT，有了所谓电子计算机x射线断层造影，经过使用，才知道它有什么好处，这个好处与原来书本上所说的是基本符合的，但也要知道有什么不足之处。所以，我们要把新的知识力求和自己的实践结合起来，否则就不能深刻理解应用它。