曾昭耆，著名内科专家。1928年生，1952年毕业于上海同济大学医学院。在解放军第二军医大学进修2年后调到卫生部北京医院内科工作，曾任中央首长保健医师。1981年及l985年曾两次在德国心脏病中心工作2年余。曾任北京医院心内科主任、大内科主任、北京医科大学兼职教授、卫生部药品审评委员、中德医学协会秘书长、德国医学杂志编委、中华医学会全科医学分会委员。现任北京医院心内科教授、主任医师、卫生部北京老年医学研究所研究员、中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会常务理事、北京市卫生局全科医学工程办公室顾问、北京市社区卫生协会顾问委员会主任，《担任中华全科医师杂志》、《中国医师杂志》、《临床误诊误治杂志》、《中国全科医学》、《中国社区医师杂志》、《中国实验诊断杂志》的编委和顾问。发表医学论文80余篇，曾获卫生部科技进步3等奖，医学科普作品200余篇。著《中老年人心血管病知识》、《做一个好医生》、《医生成才之路》，主编《老年常见病咨询》、《善待生命》等书。l985年获中央保健委员会奖状，l991年享受国务院政府特殊津贴。

（一）学会病史采集和写好病历

病案是医院最宝贵的财富之一。要开办一个医院，只要有钱，房子、仪器、设备都能比较快地弄到，甚至图书也不难买到，只有病历和与之相应的资料如心电图、X片、CT、磁共振、超声、核素检查的图片资料、病理标本及切片等，才是“无价之宝”，必须经过许多年的持续努力才能一点一点地积累起来。

拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势。对开展科研工作，对各级医师的提高，都有很大的作用。因为，一份完整的病历可能记述了一个病人大半生病情的详细演变过程和转归，其本身就是一份翔实的教学素材，是进行各种分析统计的原始资料。书写病历又是年轻医师提高自己技术水平的重要方法。

采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少住院医师都曾经对此感到负担甚至厌烦，可这又是一个医师学会临床思维和提高诊疗技术的必经之路。但是，他们往往是在自己逐渐成熟以后才越加深刻地体会到这种基础训练的重要性。人们常常会羡慕有经验的专家在查病房时听听病史报告就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间内通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出主要情况，让人看得出该病例的个体性特点，而不是泛泛的记录。这种能够切中要害、精练表达的基本功底正是来源于多次老老实实地采集和书写大病历。这就像一位绘画大师用几笔勾成的写意画和速写画总是离不开长期艰苦、一丝不苟的写生和素描训练一样。没有坚实的基本功是“潇洒自如”不起来的。

所有医师在学校都听过诊断学课，每个人都知道一份正规病历应该包含的内容，甚至背得出它的章法、次序和格式。在这里我想对大家说的重点，不在那些表面的形式，而要说说医师在采集病史时自己的思维过程。这些，我当初主要是得益于前辈内科专家邓家栋教授的教诲，即要在询问病史和查体的全过程中始终体现鉴别诊断。

每个新人院的患者入院前都是经别的医师在门诊、急诊或其他场合看过的，已有了简要的病史、查体及必要的特殊检查，有了初步的诊断印象甚至做过一些治疗。当然应该以这些资料作为诊治的基础。但只要病情许可，住院医师又不应该拘泥于已有材料，而应该从头采集病史。因为人院前的条件所限，病史和查体都可能不全面，甚至可能失实。自己重新做起并不意味着对其他医师的不信任，而是为了对工作、对病人的高度负责。

病人进入病房后，住院医师应尽快翻阅门诊记录及住院首页。对其病情及基本社会情况有了初步了解后，应该及早与病人接触。首先要注意的是病人的全身基本情况，包括有无强迫体位，有无剧烈疼痛、休克、缺氧、大出血或其他紧急病情。如有，应先行处理。对此要做到恰如其分，因为不详细了解病情很难进行正确处理。但不顾病人情况只管自己采集病史也不应该，家属也会不满。故在此情况下应在初步问清病情和重点查体后即给予对症处理。在病情不允许时，只能通过家属及其他陪送人了解病史。

采集病史当然是从病人的主要病情人手。但主要疾病与主导症状之间并非一定密切相关，有时自觉症状只是一种假相。也有病情严重症状相对轻些或毫无症状的情况。所以“主诉”虽然一般是病人首先诉说的情况，如“发烧、咳黄痰，伴右胸痛5天”；但有时主诉完全是一种客观情况，如“查体发现右肺门团块状影”；而较多见的是经医师综合概括出来的词，如“渐进性吞咽困难已三个月”等。所以，“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。

采集病史的关键是“问”而不是单纯的“听”和“记”。因为很少有病人能够照医生写病历的顺序和要求，有条不紊地进行叙述。有的病人由于种种原因不愿多说话，医师只能一点一点地问；有的病人说话哕嗦，容易离开主题或分不清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清的，哪些是无关紧要的。为了能用较短的时间抓住最重要的情况，医师要善于及时提问，使病人的叙述回到主题。但医师的提问又应尽可能采用一种“中性”的态度，可以适当启发引导，但必须防止暗示患者按照医师的主观愿望回答，以免医生自己把问题引入歧途。这有点类似法官审讯时不可逼供、诱供一样。当然，这只是一种不很恰当的比喻。

一般说，询问病史应避免使用医学术语，应根据病人的文化程度尽可能采用他们易于听懂的语汇（包括方言）。同时也要注意，即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语，例如分不清肾炎或肾盂肾炎、血尿和血红蛋白尿、风湿或类风湿、休克和晕厥、肌瘤和肉瘤、栓塞和血栓形成等。所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，也应通过询问具体情况来核实。特别对来自农村、外地、少数民族的患者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的患者，要更注意听清他的诉说，必要时应由医师复说一遍，以免误听误记。

与“主诉”和“现病史”相比，“过去病史”一般居于相对次要的地位，但是又不能草率地认为过去史都不重要，只有对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结论。有人把了解过去病史的要求概括为“系统回顾”，大体上说是可取的，即需要按各系统疾病可能出现的症状逐一提问。但有的医生实际上并没做到，而只在书写病历时做形式上的系统回顾，即把病人未提及的情况简单地理解为“无”。殊不知，有时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。

为了给大家留下较深的印象，在此举出一个发生在20世纪50年代中期的实际病例：

患者为40多岁的维吾尔族干部，因肥胖及高血压住入某医院治疗。经当时的苏联专家诊视后，决定给予节食及体育疗法。按医嘱进行约一个月后病情发展“很满意”，体重及血压均明显下降。但终止上述治疗后体重仍持续下降，随即出现腹水和明显的肝功能损害。转至我院时，患者已呈现典型的晚期肝硬变临床表现，虽采用了当时能做到的各种措施，仍未能控制病势恶化。家属在理解到治疗无望后，要求按本民族习惯让病人回老家。经领导考虑同意后，由我护送病人从北京回新疆。到家的第二天清晨，病人即死亡。

追询病史，患者在20年前曾有过黄疽，历时大约半个月。因条件所限，当时未做过特殊检查及治疗，黄疸自行消退，其后肝功能检查也未见异常。可以理解，由于肝脏具有相当多的储备功能，当时例行的肝功能检查完全有可能察觉不出处于代偿状态下的肝脏损害。当然，我们不能武断地把这位病人的上述治疗肯定为致肝硬变恶化的原因，但如果临床医师收集到并重视了他的肝病史，不采用上述疗法，或虽要求减体重而选取较为柔和的治疗方法，节食不过严，运动不过分强烈，至少可使肝病继续维持在“亚临床”状态，避免或延缓发生急剧的恶化。近些年，由于肥胖者增多，“减肥”和“健身”又成为时尚。医生对各种有此愿望的人，既应支持理解，又需掌握全面，分析利弊。

始终体现鉴别诊断的思想，就是说医师在采集病史过程中不仅是边问边记，对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。比如病人提到黄疸，就应随即问清大便和小便的颜色，初步鉴别是肝内性、梗阻性或溶血性，再问黄疸是持续性、渐进性、波动性或一过性，有无疼痛，疼痛性质（隐痛、钝痛或绞痛）及疼痛规律（与进餐特别是油腻饮食的关系），有无发热寒战，有无寄生虫接触史等等，再联系病人性别、年龄、体型、个人史等考虑分析。换句话说，每当病人说起一种症状时，医师心里即出现了好几种甚至几十种可能产生此种症状的病因，通过追询就可得到支持或不支持某种病的根据，产生一些倾向性：“可能是什么病而为什么不大像是别的什么病”。能够做到这些，医师自然就会在病史询问完毕时心里已大体有数，只待通过查体来进一步核实印证了。

顺便说一下，在询问病史时了解病人具体工作情况的意义。因为在住院病历的首页上虽有“职业”一栏，但内容较含混，通常只有干部、职员、工人、农民、家庭妇女或无业等几种，难以反映病人的实际情况。显然，领导干部、一般干部或技术干部在生活条件、工作内容上并不相同（级别高低也同样不能反映其实际劳累程度）；技术工人（如化验工、绣花工）和一般“壮工”也完全不同（不少技工的工作方式与技术干部相近）；还有一些工人可能在体力劳动之外存在接受某些污染的情况；农民中的实际劳动强度和生活水平也存在很大的差别。总之，医师为了分析各种职业劳动对疾病可能产生的影响，应该了解得较为详细具体。

在询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不愿提起的事，如妇女离婚再嫁、大龄未婚、家庭内部不和、某些精神创伤等，如非与本病有密切关系，不必深究。如怀疑有致病诱因，可向家属解释后询问。如病人自己说出，医师只应作为与病有关的情节向上级医师报告，不得任意扩散。医生泄露就医者的隐私，不仅是不道德，而且也是一种违法行为。

查体应是全面的，但又要带着询问病史中发现的问题，以之作为疑点在查体中加以证实或否定。明白这个道理，查体就不会是搞形式、走过场，而像是在为一桩疑案搜寻物证，必然会十分全面而又有重点。查体过程中既要注意保护患者避免受凉，及时覆盖，对可疑的体位又必须充分暴露。曾有一例诉心前区持续疼痛的患者，以硝酸酯类药治疗无效，袒露胸部后即确诊为带状疱疹。原来由于天凉，门诊医师只从衣服下伸进听诊器检查，因而漏掉了重要皮肤体征，误认为心绞痛。

凡需要病人在查体中合作如暂停呼吸、大口呼吸、鼓肚子、改变体位等动作完毕后，医师应有所表示。在国外，医师常在此时说声“谢谢”，中国人对此不大习惯，甚至觉得难以理解。其实这是一种有文化和懂礼貌的表现，因病人配合不好，至少会增加查体困难或漏掉阳性体征。至少说声“好”、“行啦”才好。我在作甲状腺或颈动脉听诊嘱患者屏气时，自己也同时停止呼吸，目的是便于感受到病人屏气已多久，及时结束。有人认为多此一举，理由是谁也不会因此一直不再呼吸。说得对，但显得不尊重人。相反，病人很容易从医师说一声“好了”后长喘一口气而察觉医师也没呼吸，而感到有一种亲切感，由此而对医师产生尊重和依赖，对今后要求患者配合治疗会有积极作用。

要求住院医师写大病历，并不单纯是为了履行一种住院的例行手续，更重要的是要他们学习诊断疾病的思路，即在病史和查体中逐渐发现问题，从怀疑很多病到排除其中某些病，一步步向明确诊断接近。尽管有时仍不免存在一些难以判定的疑点，但至少已有明显的倾向。即使对原因仍不明的“发热待查”也会按可能性排列出几种可能性最大的病因了。

从上所述可知，那种直到写病历时才开始按格式逐条凑词填写并不是好办法，往往漏掉重要情况或临时凭估计加上，结果失真。正确的方法是不断思考鉴别，在问病史和查体中一份大病历在脑子里已经逐渐形成，只待将它记录下来而已。连分析、诊断、鉴别诊断都已成竹在胸，应做的特殊检查也已了如指掌。

从各方面说，入院病历都是住院医师应该最重视的书写任务。从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达而进一步熟悉病情；从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。比方说，人们习惯将机场、车站和港口看作是一个城市的“窗口”；门诊、急症室看作是一个医院的“窗口”那么，说老实话，入院病历在上级医师眼里也差不多是一个了解年轻医师的“窗口”。上级医师查到某个病人时，通常首先就会翻到人院病历，晃眼一看干净整齐，仔细一看文字通顺，没有错别字，内容翔实，有条不紊，概括性、逻辑性好，等等。自然会留下一种较好的印象。更重要的是病历书写是做好医生的基本功。

（二）医生下笔千斤重

“医生下笔千斤重”，当然是一种夸张的提法。目的是要提醒医生们在拿起笔写任何与临床诊断医疗有关的书面材料时都抱一种十分慎重的态度，以免发生问题。前面主要从提高专业技术和医疗质量的角度讨论了书写病历的重要意义。其实一份完整的病历，包括门、急诊和住院过程中的一切记录以及报告单等都不仅仅是一种医疗技术档案。比如，一旦发生了无论是医务人员内部或者医院和病人及家属之间的任何纠纷时，它就会立即变成了用以查明事实和追究有关责任的依据，甚至要能成为法庭上的物证。这种情况虽然不多见，有的医师工作了许多年也没发生过这类问题，但谁也保不住在什么时候就会突然碰到这种麻烦。所以，我希望年轻医师能及早认识到病历和各种医疗记录的这种特殊的双重性能，下笔时有一种“如临深渊、如履薄冰”的感觉。有了这种认识就会随时注意观察病情并及时如实记录。我常提醒年轻医师随身带个小本，把上级医师查房时的分析、指示，专家会诊提出的建议的主要内容记下，准确及时地写入病历；与家属交代病情及家属提出的要求也应摘要记录。

“医生下笔千斤重”这种提法，也是为了提醒医师慎重使用自己的职权。从有处方权开始，医师的签名就被赋予了法律效力，同时这个签名也就应负法律责任，并与医师的名声相联系。可惜有些年轻医师很少考虑到这些、好像“名声”对他们来说还是一件遥远将来的事。的确，医师的好名声没有10年20年很难显露出来，必须从一点一滴的小事做起；但是，说不定一件事就能败坏了它。医生品质不良，利用自己那点职权做坏事的不是没有，但更常见的倒是一些并非有意干坏事，而是因为不知道珍惜自己名声的重要性，仅仅由于“情面”等原因而违反了原则和纪律。现在举几年前我院两位年轻医师碰到的“倒霉”事。

一位住院医师因经不住两个护士的软缠，在没有看见病人的情况下给一个姑娘开了“急性扁桃体炎，全休一周”的诊断证明。后来查明这个“病人”是未婚先孕，私下做了人工流产。这位医师的“诊断证明”客观上是在做假证明，所以受到了严肃的批评。

一个农民因肺心病住院。他几年前曾做过输精管结扎手术，故住院医师在他的入院诊断最后一条中如实地写了“男性结扎术后”。出院时，这位住院医师也按实际情况给他开了出院诊断证明。但接着，来自各方的求情，包括院内一个同事的软磨硬泡，要他把诊断的次序“调”一下。即把“男性绝育”写在肺心病前。并再三声明：只因病人经济上有困难。诊断次序改一下，带回原籍可能得到一点补助。医师出于同情，便改写了。谁知大半年后病人因呼吸衰竭死亡。家属拿着“诊断证明”到县里强说病人死于“绝育术”，要求赔偿，甚至毫无道理地声称应将该农民“追认为烈士”，闹得满城风雨。县里无奈将诊断证明复印件寄回医院，结果可想而知。算起来，当他写那份诊断证明时，刚工作还不到一个月哩。

至于因为种种原因开“人情方”、“人情假”之类，也许更常见。这些事，自己往往觉得别人不会知道，其实很容易被查出来，到那时是很难堪的。这里不妨讲一个故事：附近小学的一位代课老师在课堂上问学生：“谁的家长是医生？”有两个孩子举起了手，原来老师是想让家长不看病给他的女友开一天病假。学生把老师写的条拿回来，但两位家长都没给开。说明他们还是很讲原则的。这些正说明上级医师的经常提醒起了作用。

平心而论，医生的责任的确非常重，日常工作又是非常繁忙、辛苦的。粗略估计，住院医师在病房每天仅写字就有几千个，在门诊除了不停地问、不停地想、不停地记外，每天开出去的处方就有几十张。他们所写的一切，无论是一段记录、一张处方或一份诊断证明，都不知道什么时候要变成“物证”，被扣押、被封存，被送到某个鉴定会上由专家逐字逐句地审查推敲。任何一点疏漏差错、语气含混、用词不当或几个错别字都可能突然成为自己难以解释、甚至成为纠缠不清的焦点，造成处境被动。

其实，仅从这个角度认识仍是不够的。医生应当记住，所有这些行为在法律上都叫做“出具业务伪证”。医生有权拒绝任何人的此类要求。反之如果医生做了，本身也就成了一种违法行为，必须负法律责任。因为在病历上写了错别字而闹出笑话或引起纠纷的情况并不少见。举一个不久前的例子：一位住院医师记述该患者入院前别的医生曾给他用过一种药的“剂量不祥”。尽管一看便知那“祥”字是“详”字之误，但如果病人发生了不测，家属看到这种记录，就难免对当初给予该药的医生产生怀疑，以为现在这位医生是在用“含蓄”的语气指责另一医生。（这仅仅是一个随手拈来的例子）。

我之所以在“医生的知识结构”中提到了文学，并不是要医生去当文学家，只不过想说明语文的重要性。语文是许多职业的基本功，医生不但毫不例外，而且可能要求更扎实。问病史时医师像个采访记者，写病史时又像个秘书或书记员。医师不一定需要大量华丽抒情的词藻，但得力求字写得又快又清楚，文笔通顺，用词严谨得当，描述全面正确，总体上无懈可击才行。如果自知文字修养不够，现在努力也很有效果。因为这种基本功终生用得着。比如，今后总有一天他要参加教学和科研工作，到那时无论是写讲义或写论文都同样需要它。

关于“用词严谨”，举一个小例。一个多次发生阵发性心房纤颤的患者，因再次发病到医院。医生证实他确是房颤心律后，诊断上只能写“房颤”而不能写“阵发房颤”，因为不能肯定此次是否仍能转为窦性心律。最后还要补充一点；病案通常是会长期保存的。今天的年轻人不妨想想，几十年后，当他已经是一位白发苍苍的老医师，甚至是一位颇有知名度的专家了，那时病案库里将仍旧保存着他现在写下的东西。几十年后的一天，年轻医师可能翻阅到他现在写下的病历记录。最难堪的情况将是，人家想：“还是专家哩，当年写的病历可不怎么样。”尽管他自己很可能没有机会听到这些话，但客观上多少会影响他在年轻人心目中的形象。

（三）要尊重护士

过去人们常常把医生的工作说成是不求人的“自由职业”，其实，现代的医疗工作都是通过不同岗位人员的共同努力来完成的。从某种意义上说，医院也有点像一种大型综合性生产企业。许多病人之所以能在大医院里得到更正确的诊断和更合理的治疗，实际上和许多部门的紧密配合分不开。在病房，与医生关系最密切的合作者莫过于护士。

假如说年轻医师中有连上级医师也不放在眼里的，可以肯定那是位极个别的不知天高地厚的傻瓜。但自以为是个医生就瞧不起护士的，却较为多见。其实，这种自以为高人一等的人也是很不聪明的。由于护士的学制较短而医学校的学制相当长，所以当医生刚毕业工作时，与他年龄差不多的护士已工作好几年了。她们大多数已基本掌握了各项常规工作，而刚毕业的医生尽管有不少理论知识，但在实际工作上往往还是很生疏的。

至今还清楚记得我第一次向病人家属交代病情的经历。当时，主治医师是真正的“访问者”，他们大多数时间在自己的办公室看文献材料或在实验室做研究工作，或者出门诊，只在上午九点到病房带着我们查一圈病人，两个钟点左右就走了。高年资住院医师也各人有各人忙的事。那天下午突然有病人家属来询问病情。病人是我管的，但到底该怎么谈法才得体，自己心里毫无把握。这时，病房护士长（年纪顶多比我稍大一点）见我为难，就说：“我和你一道去谈吧！”去后，她坐在一边基本上不说话，听我讲。可是，每当我说得不十分恰当时，她马上接过话头：“我们医师的意思是说……”，实际上是在修正我的话，把内容补充得非常妥帖，因此家属也很满意。我从内心对她表示感谢，她却说：“不用谢，希望您当了大医师后别忘了我们就好啦！”像这样的护士长其实完全是一位老师。

和医生相比，护士与病人的接触要密切得多。一位有水平的护士有时能了解到一些被医生忽视了的重要情况，解决重要问题。例如，一个卧床患者常诉腹痛，主管医师每次都照例开一些颠茄片之类的药物，效果一直不佳。护士发现病人已近一周未大便，触诊左下腹发现乙状结肠内容物似很多。考虑粪块壅积所致。经给病人抠出干粪块后患者排出了较多粪便，从此腹痛消失。另一例重度头部弹片伤开颅术后患者，护士巡视发现他不时有清水样“鼻涕”流出，意识到有脑瘘可能。立即留取标本送常规化验，证实液中含糖，与脑脊液内容物相符合。遂向主管医生反映。此患者经再次手术修补了瘘孔，有效地防止了因瘘道逆行感染而致脑脓肿等严重并发症。这个病人至今已存活30多年，以当时颅脑外科水平衡量，无疑可算是满意的疗效。而这个成功又显然和护士当时周密的术后护理，特别是发现了重大问题分不开。

当然不能指望所有的护士水平都很高，也有些年轻护士贪玩，下班后也不大肯念书学习，但护理工作有严密的规章制度和操作常规“三查七对一注意”（三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。七对：对姓名、床号、药名、剂量、时间、用法、浓度。一注意：注意用药后反应）等等。这些，使临床工作得以按部就班地正常运转，杜绝差错事故，在各个环节上使工作质量趋于完善，成为日常医疗工作的重要保证。诸如，在落实医嘱过程中核实其正规性和可行性；在诊断或治疗性操作前做各种准备，并在操作过程中协助医师准确无误地完成；通过频繁有序的巡视和临床护理及时察觉病人情况的某些改变，及时向医师反馈，等等。总之，医师和护士是临床工作中既有明确分工、又是紧密结合的伙伴，应该互相配合、支持、尊重和谅解。特别要告诫医师，切不可自以为了不起，瞧不起护士。如果万一医师工作中出了什么差错被护士发现了提出来时，希望医师能够虚心接受和改正，千万不要文过饰非。要知道这不仅是一种个人面子问题，主要的是对病人负责。即使最后证明医师没有错误，而是护士没搞清楚，也应该耐心解释或讲解，通过互相帮助来提高认识，这样才对。

我们医院曾有个年轻医师，由于一时疏忽，把一种重要的毒剧药剂量开大了10倍。护士查医嘱发现了找他改，这位年轻人居然大发脾气，说是护士“打击”他。其实，这简直是一种极不明智、近于愚昧的态度。自己错了，人家帮你查出来了才没发生严重后果，不但不该发火，应该感谢人家才对。

讲一个故事：在我当学生的时候，有些功课是口试。有个同学在回答教授提问后，刚走出门突然想起一种药的剂量说错了（比如把地高辛0.25毫克说成了2.5毫克），马上敲门进去，说出了正确剂量要求纠正。教授板起面孔说：“晚了，病人已经死了！”当场给他判了个不及格。看来，这位教授是严了些，不就是打错了一位小数点嘛！可是，这位教授是对的。大家知道，在抢救病人的实际工作中，常免不了临时下口头医嘱，医师在那边一开口，旁边的护士立即敲安瓿，不到一分钟药就进了病人的血管甚至心脏，可见教授说“病人已经死了”的话并不夸大。是从实战出发的。在临床工作中，这类医疗事故时有发生。比如，有一个病态窦房结综合征患者经急诊室处理后转入病房，发现其心率很快，并有大量室性早搏，经查原来是急诊时异丙肾上腺素多给了l0倍。还有把氯化钾误认为氯化钠，给病人静脉注射致死的。因此，我想，刚才提到的那位同学被教授判了不及格后，他这一辈子当医生大概都会始终特别注意用药剂量了，而这才正是老一辈专家们严要求的真正用意。

所以，我希望年轻医师们冷静想想病人的安全和利益，到底是事故已经发生再千方百计地去抢救好，还是有人及时查出纠正，把事故消灭在未发生之前好？有些年轻医师还会说，要命的药弄错了的确危险，但有好些药根本不要紧，犯不着那么认真。这种论调是错误的。虽然的确有些药多点少点问题不大，但一个年轻医师如果一开始就养成了一种总是开脱、原谅自己的不良习惯，不努力培养出严谨的作风，很难免哪天就会出大的问题。

以往要求住院医师24小时顶班，每周只有一个下午可离开医院，当晚返回。现在已放宽了一些，一般只要求一年住院医师晚上7～10时在病房“坐班”，以便培养临床观念，心中要经常想着病人；此外也因为白天有一些出、入院病历及病程志等书写工作未完成，得在晚上接着做完；另外，晚上也是用来念书的机会。按说应该自觉地充分利用这个时间才对，可是这段时间里上级医师和护士长都不在，年轻人在一起就容易放松自己。有的医生甚至觉得坐班是一种束缚，不肯抓紧时间工作或学习，互相聊闲天或找护士胡侃。这样不但浪费了时间，影响别人工作，还会影响病房应有的安静严肃的环境气氛。

病房是一种特殊的场所。可以说，没有谁能断言哪个病人绝对平安无事。病房里需要医生护士24小时值班，就是为了应付各种可能发生的不测。工作人员间嬉笑打闹必然导致注意力分散，以致忽略了一些危险的迹象，这也就是导致某些差错事故发生的潜在苗头。医疗和护理是临床工作中与病人关系最密切的两种工作，是临床工作最基本的组成部分。医护人员紧密团结、互相配合，是做好临床工作的重要保证。从医生方面来说，尊重护士又是搞好医护团结的根本所在。

（四）利用好图书馆和病案室

有人把医疗工作的特点概括为“高知识含量”和“高风险”，我认为是有一定的道理的。特别是当医生在为一个病人确定诊断、制定治疗方针和做预后估计的时候，他的一切判断都必须有理有据，才能使人信服。这些固然可以通过他的学习和实践逐渐积累知识和经验，熟练而正确地处理一般常见的疾病。但是，任何人都不可能完全准确地单凭脑子记住应该知道的一切知识，更不可能凭空了解到各种新的进展，使自己随时了解到有关专业的新动向，及时把它们应用到实际工作中，从而保证自己的知识更新，不致落后。比较实际的方法就是需要经常跑图书馆。年轻医生，由于自己的知识积累量较少，“底子”较薄，更应充分利用自己精力较旺盛时期的优势，学会利用图书馆和病案室的本领。可惜，现在有些年轻医生还没有充分认识到它的重要性。

50多年前，我在同济大学附中学习。那是个为大学培养接班人的场所。老师都是有名的教授。我们的生物学老师就是理学院生物系主任、著名生物学家童第周教授任课。他学识非常丰富，虽然说话带着浓重的宁波口音，但讲课内容十分精彩，同学们都听得津津有味。可是他却在课堂和实验室多次强调不要光满足于听他讲，教导说：“上大学，你们的一个重要任务是要学会查资料。”过了多少年我才明白，查资料的确是重要的“基本功”。有了这个本领，才能不断通过自学提高。

住院医师要直接管病人，一天到晚实际工作很多，好像很难腾出一点时间来看书。但是，一旦没有了临床机会，时间好像是有了，到那时，离开实际工作念书又会有一种“老和尚念经”的感觉。可见，实际工作不断向你提出问题才是驱使自己努力学习的动力。记得我在教学医院里当一年住院医师时，上级医师就安排我带两个实习医生，像两只嗷嗷待哺的小鸟整天跟在后面。上头，主治医师天天提问；面前，病人的问题要及时解决；再加上还得给实习医生讲点什么，颇有一种被“三面夹攻”的感觉。有几次接收新病人，问完查完后脑子里仍毫无头绪，像是一片空白，这时实习医生两眼直勾勾地望着我，想听听我讲。我只好说：“你们先写病历，等我一会儿。”转身跑步到图书馆，抓起几本书，飞快地翻阅。那种状态下看书效率特别高，不但不是“老和尚念经”，简直像是干海绵吸水，点滴入心头。不到半小时，虽不敢说已经懂了很多，但至少不再茫然，可以应付眼前的尴尬了。

从那时起，我深深体会到“教学相长”的含义，在“几面夹攻”的处境下被迫“热炒热卖”。这边刚看了一点书，那边马上就得讲出来，并在实际工作中用上，很有利于提高。所以我也常说：当住院医师时期，要能够在每天上床时一闭眼都算得出今天学到了什么新知识。如果接连三四天都想不出有什么新的收获，那就要认真想想为什么了。一般说，只要有自觉的紧迫感，只要不抱一种债多不愁，虱多不痒，得过且过的态度混日子，就不会出现那种局面。

住院医师总是天天忙，要想挤出时间，必须善于精打细算。这种时候要学习“反刍动物”那种消化方式。即收病人时急急忙忙地“吃”下一大堆东西，掌握直接经验，完成工作任务；等到有了一点时间，再去“细嚼慢咽”。特别是在要求主管医师把病例提到全科性大查房去时，我的口号叫做“立脚临床，伸出双臂，一手抓图书馆，一手抓病案室”。这就是说，为了对该病例有较深刻的理解，主管医师应尽快到图书馆找出一篇有代表性的文献或经典著作，念一下有关章节，必要时还得根据索引追寻一下有关材料；再跑到病案室调阅本院以往同样疾病的病历，如果是少见病，不妨把该病的所有病历全部浏览，如时间不允许，也要找出一些有代表性的重要细节，包括上级医师的系统讨论、主要诊断依据、治法和转归等。这么一来，就算基本上知道了迄今医学界对本病的认识水平和本院内该病种的情况。这样做当然是很辛苦的，但是如果能做到，就有可能通过管两个同样病例而达到几乎把那种病“拿下来了”的境界。假如从不这么下苦功，也许管10例也难达到。因为前者无异于是把一种原始的手工业式积累直接经验的方法现代化了，是从自己的直接感受出发充分吸取了别人的经验和成果为我所用。这就是我所知的一种积累知识经验的“捷径”。要走这种“捷径”也得做一番准备工作，至少得对图书馆和病案室内的布局和借阅、检索手续非常熟悉。对一些常用的图书杂志的放置部位了如指掌，几乎达到伸手就能拿出来的程度；还要对一些书刊的特点有初步了解，省去许多东寻西找的时间。对各种有价值的内容要用卡片或打孔的活页纸摘要记录，标明图书名、作者、版次、页码或病历号，分类保存，以便今后再用时避免无效的重复劳动。

在此，我也想提醒大家，不要把较大范围的教学性查房需要提供自己主管的病例，看成额外负担。的确，为了准备查房，迫使自己更得多去查资料，但那又有什么不好呢？通过自己事先的准备和思考，再在查房过程中听听别人的讨论分析，所有在场的人都会有收获，而其中受益最大的正是你自己。对这种利己利人的事，难道不值得去主动争取吗？

当然，如果是在一个小医院，图书拥有量很少；或者在一个新医院，病案库没有很大的规模，就没有上述有利条件了。这往往成了一些年轻医师在基层成长较慢的一个客观原因。但是如果有幸在一个完全具备这些条件的单位，而自己却不会去充分利用它，那就太可惜，也只能怪自己太不明智了。除了应急使用时的检索和阅读外，医生还应结合自己的专业和外文水平经常翻阅几种国外期刊，至少浏览一下目录和摘要，以便了解有关领域的新动向，不断充实自己。

现在有了电脑，要学会应用，电脑本身是一种高科技的产物，而它作为一种工具反过来对各个科技领域、各行业的工作甚至人们的日常生活起着重要的帮助作用。在医生的工作中，势必将越来越多地与电脑发生联系。如果没有这方面的基本知识，医生首先就常常会面对各种现代化诊疗仪器的原理和操作感到困难。在知识积累方面，虽然医生仍离不开传统的笔记、卡片等，但面对越来越多的文献，医生在日常工作中特别是开展科研时，无论资料检索、图文信息储存、资料分析和统计学处理等等，借助于电脑将大大节约时间，提高效率和质量。因而也应及早掌握电脑技术。

（五）勤跑医技科室

一个临床医师，如果只是坐在病房里开医嘱、写申请单，护士帮你给病人留取标本或送病人去做各种检查，然后就等着一张张报告单送到手上，这就像一个干部“当官做老爷”，坐在办公室批报告，下指示，难免有一天会因官僚主义而捅出大娄子。医师当然不是官，而是一个与疾病作斗争的前沿第一线士兵或基层指挥员，但作战离不开友邻部队和后勤的支援以及来自四面八方的情报资料。这些都是他能取得胜利的重要因素，否则他常常会感到孤立无援，心中无数。一个临床医师如果对医技科室工作的实际情况不了解，就难免产生类似的情况，甚至会拿着报告单也似懂非懂，不能正确理解。

过去，我们的上级医师要求每个年轻医师掌握常规化验技术，要求做到又熟练又准确；胸腹部X线透视，至少能诊断大叶性肺炎、胸水和肠梗阻。现在，随着现代化设备增多和医院分工日渐细致，临床医师很难掌握众多的特殊技术了，但是至少应该懂得它们的原理和意义，它们的优越性和局限性，它们的应用范围和误差范围。传统的生物学误差率可达l0%。因而血糖±10毫克、血脂±20毫克、红细胞±5000等实际上都没有显著意义。现代的自动化仪器，从理论上说诊断误差似乎应该小些，但有时也会出些莫名其妙的误报；电脑有很大的优越性，但一旦出现故障却比简单仪器更为严重和“离谱”。这些情况，临床医师也应该知道。

过去用血液涂片染色做白细胞分类计数时，常有将原始细胞误认为淋巴细胞因而漏诊白血病的情况；现在不少医院使用了血液学自动检查仪，虽然使用标本很少，出报告很快，并且同时还可报出许多计算值如细胞压积、红细胞平均大小，平均血红蛋白含量等十多种项目，但对细胞本质的分辨能力却反而更低。这也说明现代仪器不一定均优于老的方法，至少是各有优缺点，临床医师也不应“迷信”。

有时，好几种检查方式对某种病理改变都能提供诊断证据，而对同一病例得出的结果又可能不尽相一致。此时临床医师又必须懂得它们各自是通过何种机制，从什么角度去检出该病变，它们各自的敏感性、特异性和准确性，从而认识本质，并对相互结果的矛盾做出合理解释。比如，甲胎蛋白、B超、CT、磁共振都可以提示肝癌；心电图、超声心动图、X线透视、心脏造影及放射性核素检查都能提示心脏室壁瘤等等。临床医师应该知道它们各自的含义，而不应简单地以为昂贵的检查就是可靠的检查，更不能以为对每个病例都必须做各种检查。十多年前，我曾见过一位已经在东北地区某医院胸片确诊的肺癌患者，经治医师没有劝病人立即手术，而让病人到上海北京等地方做CT检查。那时国内有CT仪的医院还不多，病人辗转各地，待到我诊视时，距初次胸片已经4个多月，肿瘤已经转移。

临床医师还应该知道留取标本的不同要求和为什么有不同的要求。比如取血培养的时机、间隔、不同状况下对血标本和培养基的要求；检出疟原虫和丝蚴的最佳时机；为什么留痰有时要晨起时的，而有时又恰巧不宜用第一口痰；尿标本取晨起第一次和其他时间有什么区别，什么情况下需要清洁中段尿，等等。

总之，并不要求临床医师会操作各种诊断治疗仪器，特别是在一个现代化的大医院里，实际上也不可能做到这点，但是应该懂得各种诊疗设备的工作原理和实际用途。临床医师初到一个医院时，也许有人向他做过全面的介绍，但是医师还是应该自己找机会去实际了解一下各医技科室的设备和技术能力。如果可能，还应包括手术室和药剂科以及器材和供应部门等。

年轻医师由于日常工作较忙，不可能拿出一整段时间去熟悉这些部门。最切实可行的办法是陪送病人前往时，趁机看看它的环境、设备和操作情况。如有可能，最好看一下该病人所做检查治疗的全过程。只要自己注意谦虚谨慎、“入境问俗”、不打扰别人的工作，尽可能主动配合。在适当的时机提出一些不致分散他们工作注意力和占用太多时间的问题，一般同事是会乐于给您讲解的。通常不能指望在这种条件下一次学到很系统的知识，只能有零星的点滴收获，但不要紧，以后有机会再去。

据我所知，多数医技科室的高级医师很愿为临床医师开设讲座，对有关的诊疗技术做系统介绍，而且也并不讨厌临床医师常去请教。他们认为常到医技科室的年轻医师多半是上进心强的，而那种自以为是，总是呆在病房指手划脚的年轻人到头来也没有多大出息。因此，医师对常跑医技科室不必过于顾虑，那些地方是您能对临床情况得到更深刻了解的场所，能够使您的知识更扎实。而且，那些同事也是您今后想开展科研工作的重要伙伴。

关于病理科，需要专门说一下。从临床医师的角度看，病理科的工作主要有尸体解剖和活体组织检查两部分。现在着重谈活体组织检查和细胞学检查。这种工作对临床医师来说，具有两大特点：一是及时性。尸体解剖虽然能得到全部的病理材料，但病人已死亡，从中吸取的经验教训对该病例本身已失去意义。活检及细胞学检查则对本病例今后的治疗具有重要指导作用。二是特异性。与其他影像和生化检查相比，具有组织学（细胞学）特异性，因而也具有较多的病因学价值。

活检标本可来自深部探查手术、浅部皮下组织或淋巴结活检、内腔镜下活检（胃、结肠、气管、鼻咽等）、导管下活检（心内膜、心肌）、针刺活检（肝、脾、肾、骨髓、胸膜、淋巴结、肺等）或体液（胸水、腹水、痰、尿、子宫颈、阴道）细胞学检查等方式取得具有特异性的材料。为了最理想的达到诊断目的，临床医师应力求取材的准确性，取得的材料应尽可能保存良好和及时送达，防止细胞形态失真。对不能立即送检的标本，临床医师应熟知病理科在这方面的要求以保持标本合格。另一方面，对一些手术中取出的材料，需等待病理结论来决定手术做法者，病理科则应全力以赴，尽快检查，做出报告。临床医师在申请各项医技检查时，应按照要求提供患者临床情况以供参考，而各医技科室则应依据各自检查所见，做出独立的报告。临床医师对医技科室的各种报告联系病人的全面情况，考虑其可信程度。

在日常工作中，这种临床与医技科室检查所见相矛盾，或不同医技科室之间的检查结论各不相同的情况，这是难免发生的。例如，曾有一肝病患者，CT报告为肝硬变，而通过肝穿刺取得活组织送病理检查则报告为慢性活动性肝炎。对这种情况，临床医师应当懂得，CT的优点是全面，但只有间接和相对的特异性；活检的优点是特异性很强，但取得的组织很少。究竟病人现在是肝硬变还是肝炎，或者正处于二者之间，就是说既有肝硬变，又还有部分活动性炎症，只能全面分析病史、体征和其他化验所见，才能得出较切合实际的诊断结论。

在这种情况下，我很主张在不同岗位上的医技人员实事求是地坚持自己的检查所见，而不是轻易放弃自己的独立见解，互相依赖。有了分歧不是坏事，通过认真讨论，客观听取别人意见。共同分析全面情况，总能取得一些共同的认识。以上事例也说明，除了临床医师应该常跑医技科室外，医技科室的医师和技术人员也应常跑临床，参与临床讨论，和临床医师一起看病人，也同样是提高自己的重要途径。

一例经手术确诊筛窦脑膜瘤的患者，术后约两年因发音嘶哑、颈淋巴结肿大，临床拟诊脑膜瘤恶化转移而住院，取淋巴结送活检。病理科马正中主任见标本后即指出：脑膜瘤若恶变，应为肉瘤，一般经血行转移而非淋巴结。其后，镜下所见为髓样癌，强烈提示原发于甲状腺。马主任随即去病房，见病历上记录“甲状腺正常”，遂亲自查看病人。当时患者已做了气管切开，甲状腺触诊不方便，但已摸到包块。后经外科会诊证实为甲状腺髓样癌转移。

马主任是一位很有水平的病理学家。他一向对那些常到病理科去的临床医生表示欢迎和欣赏，同时也常提出，不单是临床医生应该常到医技科室，各个医技科室的人员在发现一些特殊情况时也应及时深入临床，了解情况，掌握第一手资料，以利作出更准确的诊断。实际上，不少医技科室的专家们对此都是十分重视和真正做到了的。这些专家们丰富的学识和严谨的科学态度，都是值得年轻医生们学习的榜样。

（六）临床如临战

“临床如临战”这种提法，对参加夜晚和节假日一线值班的年轻医生特别有警示作用。因为，在正常上班时间内，他们碰到一些困难和问题时，总比较容易得到上级医师的指导和帮助，但在这些特殊情况下值班就会不大一样。虽然也有上级医师值班或听班，但他们照顾的面更广，有时不能立即到来，这就要求年轻医生在思想上和技术知识上有更多的独立解决问题的准备。有句话，叫做“病来如山倒，病去如抽丝”。通常，人们这样说，重点却在后半句。意思是，一个病的发生可能是突然而来的，但是要治好那个病却往往是一种缓慢的过程。医生（或亲友）用这类话来劝说患者安心休养和治疗，医生自己也用它来提醒自己增强对纠正一种已经出现的病理状况复杂性的认识，在治疗过程中需要有很大的耐心和毅力。因而，这句话具有明显的实际意义。

但是，对它的前半句，“病来如山倒”的说法，却存在异议。有的医生会从发病机制的角度来说，任何疾病的发生都不是无缘无故的，也不是偶然的和突如其来的，都有着深刻的内部和外部根源。即使是某一种急性传染病，从病原微生物进入人体到临床发病，也总有一个潜伏期，一般数天到数周。长的可达数月以上，最短的也有几个小时。至于肿瘤，从一个变异细胞发展成为一个有临床意义的包块，其间的过程可以长达若干年。这些说法无疑也都是对的，但并不能以之推翻“病来如山倒”的这句古话。

地质学家可以同样对“山倒”的原因做出详细的解释，即无论是山体的塌方、滑坡或者泥石流等等，也都有其本身的根源，如植被破坏，岩石风化，地层活动等长期作用的结果，是一个量变到质变的过程。而“山倒”本身却往往突然出现。我承认自己对地质学懂得很少。也许在行家眼里，这些叙述是不很确切的。不过只是希望读者从中悟出一些疾病的临床现象。而在这里反复强调“病来如山倒”其目的就是为了增强临床医生的“临战观念”。

从概率的角度看，每个人都存在着发生突然变故的危险。比如一个大城市，无论如何强调交通安全，也几乎每天都会发生因交通事故而造成伤亡的情况，以致可以说每个人上街都有被汽车撞死的可能性。当然，其概率不过是几百万甚至几千万分之一。通过流行病学的理论，同样可以测算出人群中发生各种疾病、包括各种突发疾病甚至猝死的可能性。但是，无论是对一个国家或一个社区的规模不等的调查，这种概率也是相当低的，不过已比交通事故死亡多。例如，据报道，北京市每20分钟就有l人死于心血管病。

但重要的是，这种纯流行病学的结论，有时并不完全适用于临床医生。因为流行病学提供的是一种总体概貌，而医院则是一个特定场所。除通常的健康检查外，凡是到医院来就诊的人都至少是主观上感到有些问题的人。换句话说，即使是坐在门诊候诊室里的人们，都是一个已经过自动筛选的人群，他们中疾病的发生率和病情突然恶化的可能性都要比一般人群大得多。相比之下，急诊室里的这种危险性比门诊要更大些。而病房，则因为都是已确知存在较重要疾病（尽管其中有的病因尚不明确）的人。这是一个经过高度选择的特定人群，其患病率几近百分之百，在这些人中病情突发恶化者可高达百分之一以上。当然，不同专科病房的情况不一样，而重症监护病室的发生率会更高得多。

临床医护人员了解这个基本情况是很重要的，很有利于树立“敌情观念”。军事家们都知道，在战斗的前沿阵地，从地区上说，不同部队的“结合部”往往是容易受到进攻的弱点；从时间上说，部队的换防和哨位换岗也常常是容易遭到偷袭的时刻。有经验的指挥官对那种关键性的时间和地点宁肯采用重叠的办法来加强防守，以消除隐患，防备万一。

在临床医疗工作中也存在着极为相似的情况。比如，急腹症、呕血、便血就好比是消化内科和腹部外科的结合部（有时还与妇产科有关）。以此类推，咯血、脓胸是呼吸内科和胸外科的结合部，血尿、脓尿、肾绞痛是肾内科和泌尿外科的结合部，眩晕是心内科、神经内科和耳鼻喉科的结合部等等。

总之，对临床医疗工作中的各种“结合部”，正确的态度是有关专科的医生都适当拓宽自己考虑问题的范围。宁可互相重叠也不可互相推诿。在怀疑存在问题而暂时尚不能确诊时，应该留下病人共同观察，及时会商，而不要简单草率地下“无我科情况”的结论。

医护人员的交接班好比军队的换岗或换防，交接班质量的好坏与病人的安危有着非常直接的关系，这点是值得有关人员认真理解的。因为在临床实际工作中，常见一些病人在一组对他的情况比较熟知的医护人员照管下逐渐稳定好转，而在更换另一组人员后却疗效减退甚至恶化的事例。历史学家和军事学家都能提出翔实的资料，表明许多重大的偷袭战例发生在夜间，特别是被偷袭一方处于节假日甚至正在举行某种庆典酒宴的时候。临床工作也有着与之极为相似的情况。一方面是由于病人体内的各种神经体液的周期性改变，如深夜至凌晨常是心血管病、脑血管病以及哮喘等病变的好发时间；另一方面，这段时间正是在岗医护人员少，对病情不熟悉，医技科室、后勤供应力量薄弱.甚至有关科室问的联系条件也不十分理想的时候。难免出现人手不足，寻呼协助人员困难，备用药物器材用尽或仪器故障而不能及时补充和维修等情况。说是一种“危机四伏”的局势也并非危言耸听。

有一次，我偶然听见两个年轻医生谈话时把节假日值班叫做“看摊儿”。我懂得这句话的意思：个体小商贩在路边摆个小摊卖东西，大人回家做饭或休息时，让孩子临时在摊边守着。尽管年轻医生也许是说着玩的，但我还是一本正经地向他们讲述了值班和“看摊儿”的原则区别。首先是，人们可以挑选生意较清淡的时刻去干自己的事；其次是，即使孩子发生了一点差错也不过是一点钱损失。可以说，恐怕只有公安局和消防队的值班才能与医护人员的值班相比拟，因为对他们来说，夜间和节假日也是案件发生的高峰时期。

一例因糖尿病酮症酸中毒住院的患者，经治疗后病情已稳定，仅保留着一根中心静脉导管。有天半夜，护士发现输液滴速异常缓慢，曾试行冲洗等，几经折腾未见好转，即报告医生。其后发现导管接头折断，X线透视见断端已进入髂静脉，不久后已随血流进入右心。曾试图通过右心导管将断管钳出，但未成功。此时病人虽无自觉症状，但最后仍只能经心外科手术打开心腔取出断管，病人痊愈出院，但经受了不必要的痛苦和危险并增加了医疗费用。如果值班医师及时发现异常，揭开敷料检视，断端可能尚在皮外或浅层皮下，取出原本并不十分困难。

我曾经警告说：“5分钟就够几个病人发生致死性险情了！”这话当然带着夸张的色彩，但是在实际上并非绝不可能。有心人不难发现，不少住院人身上都存在一触即发的危险点。比如，一个已有门静脉高压和食管、胃底静脉曲张的肝硬变患者，随时可能因某种偶然和附加因素而大量呕血；带着临时起搏导管或人工呼吸器的病人会因偶然的体位改变或机器故障而发生紧急情况；至于高龄患者，无论其住院原因和平日状况如何，都随时有突发心脑血管病变或其他严重情况的危险，以致民间有种说法叫“七十不留宿，八十不留餐”，意思是说这容易招来麻烦。因此病人住在医院里，医护人员更必须时时留意。

前面我们以病房值班为例叙述了“临战观念”的意义。但换一个角度看，也可以说那还不是医生面临的最困难情况。因为，至少住院病人人数有限，而且他们原有的基本病情都已有较为系统全面的记录。即使值班医生并不完全掌握这些情况，在进行初步急救处理后还可以仔细翻阅病历。相比之下，如果在急诊科值班，情况则可能更复杂。

按我院一般规定，一年住院医师基本在病房工作锻炼，二年住院医师就将去急诊轮转。急诊科是一个比较忙乱的工作场所，虽然大多数是一般的发热、腹痛或小伤小病，但谁也料不到什么时候会突然送来一个要死要活的严重病例，而绝大多数是病史短、病情重，缺乏特殊检查，诊断情况不明，稍有疏忽就会漏诊误诊，判明病情轻重，病势缓急，及时做出应急处理。必要情况下应请上级医师诊视，会诊或请求支援。

会诊有时会碰到完全猝不及防的病例。有次，由家属用自行车驮来一个患者，刚往候诊室一放就抽搐昏迷，正在诊视其他患者的年轻值班医生意识到是一次阿一斯综合征发作，立即放下工作，直奔该患者，先做胸产拳击，紧接着做其他抢救处理。患者复苏后的心电图等诊断，证实为广泛心肌梗死。

实际上，各种突发的危重情况可能出现在任何场所。仅以医院内部来说，既可以发生在送病人去有关医技科室检查的过程中，又可发生在门诊各科候诊室或门诊大厅，甚至病人散步休息的院子里等等。临床医生以及一切工作人员都应该有这种“临战观念”，无论何时何地，一旦发现紧急病情改变都应自觉挺身而出，进行现场抢救。

（七）积极参加学术活动

年轻医师的知识经验积累主要依靠临床实践。换句话说，主要通过自己管病人，结合实际阅读文献来提高自己。但是，单靠个人所管的那些病例来积累经验，势必需要费很长很长的时间，所以还应该千方百计地吸取别人的经验教训，并把它加以“消化”，变成对自己有用的“养料”。

因此，平时就应很重视各种形式和规模的查房、会诊以及病例讨论等学术活动，要把它看成是一种扩大眼界的最简便现成的机会。只要时间允许，应该在参加这些会前先看一下病人，做些思考和趁机看一点书。但即使事先来不及作任何准备也应尽可能参加。到了会上，思想就得十分投入，集中注意力，仔细听病史报告，阅读有关图片资料，考虑自己有些什么分析意见或问题，主动寻求发言机会。按一般惯例，高年资医师希望把发言机会先让给年轻医师，以利他们独立思考，免受“束缚”。故年轻医师应理解这种意图，争先发言。不应该因怕说错而不发言。要知道，上级医师对能积极参与讨论的年轻人总是抱赞赏和鼓励态度的。相反，对那些总不发言的则可能产生一种学习不努力的印象。

在临床病理讨论会上，有的年轻医师内心本已有些想法，但又不大敢说出来，希望等待病理科医师来最后“揭开谜底”。这种心态可以理解，但不值得效仿。因为，无论是病例讨论还是临床病理讨论，目的是为了明确诊断，指导治疗。后者虽然一切都已成为过去，其目的也是为了总结经验教训，指导今后。作为一种学术活动，都是为了锻炼医师的临床思维能力，学会通过患者的临床表现和有限的客观检验所见来弄清患者机体内部的病理解剖、病理生理和病理生化等各方面的改变，从而找出纠正这些病变的方案。这种分析认识过程中的每个环节，都必须有严密的科学逻辑性。思维过程如果合理，即使最后证明它与事实有出入，也必然有可取之处；反之如果没有合理的分析，即使可能偶然“猜中”也毫无意义。自己不能真正提高，下次可能发生原则性的大错误。因为不公开表明自己的观点很容易产生侥幸心理，原谅自己，甚至文过饰非，事后充诸葛亮。而勇敢地亮出自己的看法，讲出道理，即使错了，可以很快得到别人的帮助，自己也能吸取教训。如果事实证明自己讲的有理，又可从中感到鼓舞，增强信心。

另一类活动是各种报告会，包括一些读书心得、文献综述（年轻医师自己也要努力争取自己讲给别人听）、高年资医师的专题讲座、本单位的学术年会、院外的学术活动及外来专家的讲学等。应该承认，并非所有报告都一定有很高的水平。但即使是普通的读书报告，主讲人都是做过一番准备的，对听的人来说好比“坐享其成”。即使其主题是一种并不熟悉或并不十分感兴趣的，至少也算是对新领域的“涉猎”，得到一些新的印象。

通过各种学术活动获得自己认为有意义的新知识，并可对其中一些重要内容进行更深入的追踪。比如一次临床讨论可能仅提出一些并非结论性的诊治方案，假如医师在参加讨论之后不因其并非自己所管的病人而不再过问，而是注意追随观察，那么他的收获就几乎与自己亲自管的病例差不多。

外科领域的某些医师往往不重视参与理论性的研讨，只想动手开刀，这种倾向不好。其实，外科专家的手术效果比别人好并不仅仅是手术本身做得好，而首先是有扎实的理论基础和术前对病情的诊断分析能力强，因而能选择最佳的手术时机和订出最合适的方案，并对手术中可能出现的情况有较多的预见性，能尽可能地做到有备无患，较少在术中因始料不及而临场慌乱。他们也从不认为手术完毕就是已经完成任务，而是密切注意术后观察处理，也很注意出院后的随访。由于有术前、术中和术后的系列性观察和记录，他们才有可能不断总结经验教训提高自己，在前人的基础上，改进手术方法，并把这些规律认识提高和系统化、理论化。因此，各手术科室的年轻医师绝对不要只看到一把刀，不要把自己的奋斗目标仅限于当一个“开刀匠”。在手术过程中尽管当一个最小的助手拉钩也是一种近距离见习实践的好机会，但积极争取参加术前讨论，多听上级医师的分析，自己也主动提出意见和问题；对术后病人进行细致的观察处理，虽然不可避免地要多花些时间，但这种勤奋学习肯定很有实效。我虽然不是一个外科医师，但几十年来见过一些有名的外科领域的专家，和他们～起工作。我非常佩服他们的手术技术，也同样佩服他们的术前分析全面周到和术后观察处理的无微不至。他们的上述各方面都是值得年轻医师们好好学习的。

内科涉及的范围较广。从理论上说它是医学的基础，所以拉丁文medicina的含义既是医学，又是内科学。一种疾病当有手术疗法指征时归外科，失去手术机会或迄今无其他疗法的就仍属内科，这是医学史和现实的实际情况。因而做一个内科医师，责无旁贷地要承担起整个医学领域内的各种难题。这个任务本身要求内科医生必须通过各种方式尽可能多地掌握知识，充实自己。

然而可惜的是，有不少年轻医生还不很理解参加各种学术活动对于获取知识充实自己具有多么大的意义。有的人或多或少地把这些活动误认为与自己关系不大的“软指标”，说是：病历没完成要挨批评，学术活动不参加没什么。所以总有人迟到早退，有人只“带着耳朵”去听，也有人干脆是人在心不在，好像是为了应付别人而去的。各种学术活动虽然对所有参加者都有益，但其中有些活动如教学性查房、临床病理讨论会等，实际上主要为了年轻医生的提高。而这类活动总是从报告病历开始，晚去5分钟就不知道病人的情况，于是也对其后的讨论理解不深，结果是费了时间又没得到最大的收获，辜负了别人的苦心。

上级医师当然有责任及早让年轻医生懂得这些，鼓励督促他们积极参与，而年轻医生如能认识到这其中的重要性，自觉地安排时间，做好准备，争取多参加讨论，提出问题，必能有所裨益。如能持之以恒，可以预料他能得到更好的提高。