结核杆菌是通过呼吸道传播的，所以，结核病中以呼吸系统的结核最多见，其中又以肺结核居首位，其次为支气管内膜结核、结核性胸膜炎等。

    在谈到结核病之前，我们应当先搞清结核菌是怎样侵入我们机体的，为什么会引起全身各脏器的感染和病变？

    结核杆菌是在细胞内生存繁殖的细菌，又称细胞内寄生菌。它最早是1882年由koch发现并命名的，它有五个类型，其中人型、牛型和非典型分枝杆菌对人体有致病性。目前认为结核杆菌的致病作用是有毒菌株在易感人体内顽强增殖和与机体相互作用的结果。

    通常，在自然条件下，结核杆菌的感染仅限于人与人之间。当肺结核病人通过剧烈的咳嗽、呼吸，将含有结核菌的大小不等的飞沫送进气流中；飞沫表面的水分蒸发后，收缩成以结核菌为核心的飞沫核，漂浮在空气中,被易受感染的人吸入后，通过细支气管到达并定位于肺泡。

    结核杆菌进入肺泡后，先被巨噬细胞吞噬。结核杆菌的菌体成分对吞噬细具有较强的破坏作用，便在细胞内顽强地增殖，最终导致巨噬细胞破裂，释放出新繁殖的结核杆菌。它们或在细胞外繁殖，或重新被吞噬细胞吞噬，重复上述过程，逐步形成肺泡局部的结核性炎性变。当炎性病变侵及邻近的淋巴结，则形成原发感灶。当机体抵抗力下降时，这些原发病灶恶化，结核菌经气管、淋巴管或血流播散，形成全身性的粟粒性结核。如果机体的抵抗力较强，这些原发感然灶多数就会趋向自愈，淋巴结病灶逐渐纤维化和钙化。

    人类对结核菌的感染率很高，但发病与否取决于机体的免疫功能。肺结核误诊主要因为症状不典型，缺乏结核中毒症状，或病情错综复杂，或对结核病认识不足。
在临床上，肺结核根据不同病理变化， 不同的临床表现或病程特点分为原发综合征、粟粒性肺结核、血行播散型肺结核、结核球、干酪型、空洞型等若干型。我所查阅的10组肺结核误诊病例报道，病例总数累计为543例，各型均有，主要因为症状不典型，缺乏结核中毒症状，或病情错综复杂，或综合医院的医生对结核病认识不足而致误诊。

    一组108例血行播散型肺结核病人在转至结核病医院之前均有过误诊，误诊时间为15～150天，平均误诊时间达57天。这组病人主要以急性症状起病，多数病人有发热、咳嗽、咯痰、胸闷、乏力、厌食以及盗汗，其他伴随症状有胸痛、咯血痰、咽喉痛、声音嘶哑、头腰痛、腹胀、关节疼痛、尿急尿痛、月经紊乱等。血行播散型肺结核多急性发病，早期表现类似于急性呼吸道感染，因此主要依靠  线胸片上的粟粒性结节和痰涂片找到结核杆菌这两点同非结核性病变鉴别。但这组病人在综合性医院就诊时，多没有经X线胸片和痰结核菌检查，就草率地诊断为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等非结核性呼吸道感染，长期应用抗生素治疗无效时，才考虑结核病，进行相关检查后确诊。

    血行播散型肺结核是全身血行播散性结核病的一部分，结核杆菌随血液循环播散至全身，可发生多个脏器的粟粒性结节，使得临床表现异常复杂，有时呼吸道以外的症状较为突出，就可能混淆医生的诊断思路，被误诊为多种疾病。如这组病人中，有的以不规则发热、乏力、厌食为主要症状，伴右腹部疼痛，在消化科被诊断为病毒性肝炎，实际上却是肺结核合并肝脏的粟粒性结核；有一例因为发热，在当地医院查血常规发现全血细胞降低，在没有经过骨髓穿刺、X线检查的情况下就诊断为再生障碍性贫血；有4位病人因为高热，全身感染症状严重，被误诊为败血症。
   
    有时候肺结核病人会同时合并有呼吸道其他细菌的感染，也会使临床表现复杂化。有一组52例病人中，就有22例合并有普通细菌感染，X线胸片上的结核病变被肺炎的炎性渗出等征象所掩盖，结果长期误诊为肺炎、慢性支气管炎，误诊时间最长者达10年之久。而这组病人的痰找抗酸杆菌（结核杆菌），第一次仅15例阳性，8例在2—4次涂片后才出现阳性，其他病人反复检查始终阴性。另一组166例肺结核中，仅38例痰涂片找到结核杆菌。
   
    尽管痰涂片检查的阳性率这么低，但不管怎么说，它还是目前诊断结核病、普查筛检结核病最主要的手段，非常简便易行。那么，怎样提高痰检阳性率呢？不少病人以为痰检不过是随便吐一口痰罢了。实际上有时这样咯出来的痰仅是咽部分泌物，甚至混有很多唾液，这样的标本自然是不能反映呼吸道深部病变的。正确的留痰方法是：留取清晨第一口痰，在漱口后，深吸一口气，然后用力咯出一口痰。

   
    另外，我们在谈到结核病时，常常见到“结核中毒症状”一词。所谓结核中毒症状是指结核病人常有的低热、乏力、盗汗等一组症状，它是结核杆菌毒素引起的全身中毒性反应，可以说是医生凭症状判断结核病一个标识。但近些年来很多肺结核病人并没有这组“特色”症状，仅有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道疾病的常见症状。在一组166例肺结核中，就有86例没有结核中毒症状。而相反的另一种情况是，机体对结核杆菌释放的毒素过于敏感，反应激烈，就会出现高热、喀脓痰、呼吸困难等肺部急性细菌感染的征象，这种情况多见于青年人。

    罗词文医生报道了13例青年人肺结核，就主要以持续高热为主，同时伴有咳嗽、咯痰、胸痛、气短、呼吸困难、恶心、腹胀等症状。血白细胞计数增高，X线胸片均提示炎性病变的大片状阴影，仔细辨认，才在部分胸片的阴影中隐约可见肺结核的结节影。
一位22岁男青年，因高热一周住院。第一次拍X线胸片时提示双肺纹理增粗，诊断为肺炎；一周后复查，又显示为间质性肺炎的改变；直到第3周的胸片上才出现双肺粟粒性结节。此前所做的6次痰检都未找到结核菌，最后通过纤维支气管镜检查的刷检涂片，才发现结核杆菌，确诊为粟粒性肺结核，及时应用抗结核药后，体温很快得到控制。

    在近年结核病的“第二次浪潮”中，还有一个十分显著的特点，即中老年人肺结核的发病率呈上升趋势。但很多医生对有吸烟史的中老年人，出现刺激性干咳、咯血痰、胸痛、声嘶，X线、CT片上有占位病变时，最容易考虑的诊断是肺癌。加上中老年人对结核菌素反应低下，可缺如中毒症状。因此，部分临床上诊断为肺癌的病人，手术以后的病理结果证实为肺结核， 有人报道21例据影像学检查和临床症状诊断为肺癌的病人，最后经手术切除、肺穿刺活检、支气管镜活检等病理学检查，发现实际上是结核病变。临床上常有这样被判了预期“死刑”的病人“绝处逢生”。 我们的一位编委在谈到“医生要少自负 ”时讲过这样一次临诊体会----
  
    一位72岁的农村妇女，因咳嗽、发热半年，先后在县医院、地区医院和省级肿瘤医院诊断为肺癌。这些医院考虑到病人年纪大，难以承受手术和放化疗，仅予间断地抗炎治疗，可使症状部分缓解。半年后，因为症状再次加重，来到我们医院就诊。当时的X线胸片上显示右侧中、下肺大片致密阴影，上缘影模糊，肺门影增重似乎有结节影，侧位胸片上可见密度均匀的肿块影。根据这些影象特征，肺癌的诊断似乎毫无疑问的，放射科医生和临床医生都支持了原有诊断。为进一步明确肿瘤的细胞学分类，我又为病人做了支气管镜检。当镜头进入右主支气管中间段时，看到该处气管粘膜充血、水肿，有浸润样改变，肺中叶的开口处被气管外肿物压迫致狭窄，取活检和刷片却没有找到癌细胞。这时候我想，活检的取材方法是比较规范的，为什么没发现癌细胞？是否不是肺癌呢？于是，我动员病人和家属，再作一次支气管镜检。在第二次镜检时，当镜头再次进到狭窄处时，我把速度放慢，小心翼翼地通过狭窄处后，一下进入一个较大的空腔，里面充满了大量的干酪样组织，我不由得松了一口气，“原来是结核！”为了拿到诊断的金标准，我又采集病变组织送了病理，结果回报确为结核病变。经过一年半的抗痨治疗，病人完全康复。这个病例的误诊是因为X线胸片上呈现典型的肺癌影象，而我又自负于自己的看片经验。但肺癌诊断的金标准是细胞学检查 ，是严格的工作原则纠正了这一错误。所以，作为一名医生，永远不要以自己的经验为准则，自负和错误可能会同时发生。

    有的结核病表现非常不典型，即便病变早期经过相关检查，亦难以明确诊断。山东医科大学附属医院的管向东等医生报道了一例不典型结核病的误诊误治情况。一位38岁男病人，因四肢无力呈进行性加重2个月，伴头晕、不能站立3天入住该院。曾在当地医院输液治疗（具体治疗不详）。既往健康。入院查体见病人消瘦，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征平稳，心肺及腹部检查未见异常，仅四肢肌力偏低，各种生理反射存在，病理反射未引出。所进行的一系列实验室检查，包括血尿常规、血电解质、肝肾功能、血清酶、免疫球蛋白等，均在正常范围；腰穿脑脊液检查正常，未查见瘤细胞和抗酸杆菌；颅脑CT扫描正常。入院初步诊断：肌无力原因待查。给予抗生素和糖皮质激素治疗，病情逐渐加重，第10天出现意识模糊，四肢肌力进一步下降，行颅脑MRI检查提示脑干部多发性炎症。加大抗生素和激素用量，并予营养神经药物治疗20余天，病情却更加恶化，病人高热，大小便失禁，吞咽进食困难。肺部听诊听到大量提示炎症改变的湿性罗音，白细胞高，血沉异常快，腰穿脑脊液检查提示炎症。痰中查见大量抗酸杆菌，拍摄X线胸片见两肺浸润性肺结核并沿支气管播散，此时方理解颅内病变和所有的神经系统症状均为结核感染所致。即行联合抗结核治疗，20天后，病情逐渐好转，出院后继续抗结核治疗，半年后随访，症状基本消失，生活已能自理。这个病人从发病到确诊用了3个多月的时间，给病人带来了莫大的痛苦和沉重的经济负担。尽管有误诊的客观原因，如以肌无力为主要表现，早期脑脊液检查未出现结核性脑膜炎样改变，等等。但病人入院后虽进行了几十项辅助检查，却忽略了最普通的X线胸透或胸片检查，未能及时发现肺部结核病变。而且，在诊断未明确的情况下盲目应用糖皮质激素，使结核感染迅速扩散，病情恶化，这些，都不能不说是医生片面思维导致的误诊。
 
    支气管内膜结核是结核杆菌经多种途径侵及支气管内膜下，造成支气管管腔的狭窄阻塞，它在X线上只表现为炎性变和肺不张。它的确诊，有赖于纤维支气管镜检查。
在呼吸道结核中，除肺结核外，支气管内膜结核也不少见，它的误诊误治问题，近年来也得到越来越多的医生的重视，我们在三年中组织的两期“结核病误诊误治专栏”中，就提供了100个误诊病例。
肺结核是原发于肺泡内的结核病变，由肺泡向邻近支气管、淋巴结扩散。而支气管内膜结核是结核杆菌经多种途径侵及支气管内膜下，使支气管内膜发生炎性浸润、增殖、溃疡，造成支气管管腔的狭窄阻塞。由于它并不形成典型的结节或肿块，故在X线上只表现为炎性变，或阻塞某一段支气管导致其下的肺泡萎缩，也就是医学上所说的“肺不张”，所以极容易与慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等疾病混淆。
报道的这100例支气管内膜结核，都没有特殊的不适，主要还是咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等常见症状，最终确诊都经过纤维支气管镜检下刷片、灌洗液、活检找到抗酸杆菌，也有的病例通过肺穿刺活检的病理学检查确诊。显然，这些病人的误诊主要原因是没有及时性支气管镜检查。
在这一章节里，我们不止一次地提到了“纤维支气管镜检查”。它在诊断呼吸道疾病上真那么灵验吗？是的，支气管镜检查是目前确诊许多呼吸道疾病的最有力的手段，最主要的优越性是能获得组织细胞学诊断，即前面所说的获得诊断的“金标准”。但病人在就诊时拒绝支气管镜检查，怕痛苦，怕难以忍受，结果往往导致很多疾病不能及时确诊。客观地讲，气管镜检查是要比X胸透、CT等影像学检查痛苦得多，但它是目前除手术探查和肺穿刺活检外，获得呼吸道病变组织细胞学诊断惟一方法。所以，从某种角度讲，拒绝气管镜检查，你就可能失去很多疾病获愈的机会。
胸膜，纵隔，心包，结核杆菌无孔不入。

    结核性胸膜炎也是一种常见的结核病变，它的主要临床表现是胸痛、胸闷和胸腔积液，通常通X线检查发现胸液，再行胸液检查找到抗酸杆菌而确诊，临床医生对此认识较多，误诊报道并不多见。有时胸腔积液特别少时，仅局限在肺底，影像学上不容易发现，容易误诊。有的时候可能以腹痛为首发症状，因在胸膜炎早期，胸膜的炎性渗出较少，尚未形成积液，炎症刺激膈胸膜、壁层胸膜的下部，会反射性地引起腹部牵涉性疼痛，这时与急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎引起的腹痛极为相似，可能会误诊。
还发现一例胸壁结核性脓肿的病人被B超、CT等误诊为肝脓肿，误行二次手术，给病人带来莫大痛苦。这是一位26岁的青年女工，因右肋部胀痛两月余入院。病人述疼痛为钝痛，深呼吸时加重，伴有牵拉感，同时乏力，食欲减退。因为既往有乙型肝炎病史，查乙肝病毒标志物阳性，即按肝炎行保肝治疗。但治疗后疼痛并不缓解，而且逐渐出现右侧腰部酸胀感。某日上班路上骑车跌倒后，症状明显加重，并出现低热，遂到另一所医院就诊。入院时查体见右前肋下部的胸壁稍饱满，无红肿压痛；右上腹部压痛，触诊肝大并有压痛。查血象高，提示体内有感染灶存在。腹部B超检查提示肝脏内有液性暗区。X线胸片提示右侧膈肌抬高，胸摸轻度粘连，双肺未发现异常。腹部CT提示肝脏右叶及右侧腰大肌脓肿。于是急诊行剖腹探查手术，发现脓肿实际上来自胸腔，压迫陷入肝右叶内，被肝脏包绕，而肝脏本身大小正常，并无占位性病变。腰大肌的脓肿是胸腔脓肿的脓液渗入形成的。不得以，又重新行开胸手术清除脓肿。脓液化验检查发现大量结核杆菌。术后，又经过一段时间的抗结核治疗，病人痊愈出院。本例误诊实属CT、B超检查的误断，临床医生又仅根据影像学检查作出诊断，使病人遭受了不必要的剖腹手术，此乃前述“高科技误诊”之例。

    发生在胸腔的结核病还有纵膈淋巴结结核、结核性心包炎等，因临床较少见，误诊报道不多。
纵膈是两胸腔间的结缔组织。纵膈内淋巴结结核因为产生占位效应，故归在纵膈肿瘤内，约占其0 .6 ％～10％，而发生在食管旁的纵膈淋巴结结核又仅占其中的11.7％左右。发病后，肿大的淋巴结可对食管造成压迫，产生进食哽噎感，而这种症状是好多食管肿瘤都具有的；做食管钡餐透视和食管镜检查所见的征象又与食管平滑肌瘤（一种常见的良性食管肿瘤）极为相似；加上这种结核病变比较局限，多没有低热、盗汗等典型的结核中毒症状，所以容易误诊为食管平滑肌肌瘤，往往手术后病理检查才得以明确。但两者治疗方法不同，淋巴结结核可以通过内科治疗而愈，平滑肌肌瘤则必须手术切除才能治愈。

    心包是包绕在心脏外面的浆膜层，是心脏的一层“保护衣”。如果心包发生炎性病变，就会出现渗出，形成心包积液。心包积液量比较大时，会影响心脏的收缩与舒张，导致心脏功能障碍，医学上的术语称为“心包填塞”。因此，心包炎症若不及时治疗，都会导致严重后果。引起心包炎的感染因素有很多，可有结核性的、细菌性的、病毒性的、尿毒症性的，等等。虽然各种心包炎对症治疗的方法大致相同，但解除病因的治疗方法却不一样，故鉴别诊断十分重要。
   
    刘福建医生曾报道一例结核性心包炎被误诊为心肌病的经过。老李是一位中年工人，自90年下半年起，常觉心前区闷胀，心慌，活动后加重，休息后能缓解，伴有间断低烧、乏力，但还能从事一般体力劳动，故未再意。到了93年夏季，老李感到心前区不适加重，体力不如从前了，才来到县医院就诊。当时经X线胸片和超声检查发现心脏轻度扩大，没有心包积液，诊断考虑扩张性心肌病。医生给老李开了一些药，包括强心药、利尿药和钾盐合剂等，叮嘱他回家按时服用。可老李服用这些药物后，症状反而逐渐加重，到了94年冬季，不仅胸闷、心慌持续存在，还出现气短、低热，渐渐地连生活也不能自理了。来到市里的人民医院，门诊医生看了看过去的病历本，作了一系列检查，说是心肌病伴发了心力衰竭，必须住院。于是老李住进了这家医院心内科的40床，住院小牌上写的诊断是“慢性扩张性心肌病，心衰”。住院医生为老李作了一系列检查，在病历上记录下这些阳性体征：低热，慢性病容，颈静脉轻度充盈，脉压差缩小（血压的收缩压与舒张压之间的差值，正常应为30～40mmHg），心前区较饱满，心界向两侧轻度扩大，心尖搏动弥散，心尖部闻及3级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音，肝大，双下肢水肿。辅助检查方面，血沉增快，？ 线胸片提示心脏呈普大型，心电图提示低电压。把这些阳性发现和症状、病史综合起来一分析，刘医生对原有的诊断提出了疑问：如果是心肌病，不该出现脉压差缩小、心电图低电压，而这两项改变多提示心包炎；心包炎的性质是什么呢？病人长期低热，血沉快，血培养和抗链“O”阴性已除外细菌性感染的可能，很可能是结核性心包炎。第二天即抽血查了抗结核抗体，果然为阳性。但查体没有发现心包摩擦音，X线检查也没有心包积液，诊断还不能完全成立。但诊断上已有若干点支持结核病变，刘医生果断地为老李进行了试验性抗结核治疗。10天后，心包摩擦音出现了，但老李自我感觉症状在减轻，说明结核性心包炎的诊断是正确的。继续抗结核治疗3周后，老李自觉胸闷、心慌、气短等明显好转，体温也降至正常，除心包摩擦音外，各项阳性体征均已消失，X 线上，扩大的心影也缩小了。出院后，老李又继续服用了一年的抗结核药，体力也恢复如常了。