消化系统是我们人体的所需营养素的“加工厂”，是人体最重要的系统之一。它包括食管、胃、小肠、大肠、肝脏、脾脏、胰腺、胆囊，主要位于腹腔和盆腔，结核菌可以侵犯消化系统的各个脏器，也可侵犯腹膜、腹腔内的淋巴结，所以消化系统的结核病变也是形形色色的。下面,让我们分别了解一下消化系统的结核病。

    进食哽咽、疼痛，胸骨后烧灼感，这些不适，也可能是食管肿瘤，也可能是结核杆菌在作崇。
  
    首先谈谈食管结核。食管结核是一种继发性的结核病变，它的感染途径主要有三种：最常见的是继发于纵隔、气管旁淋巴结等邻近组织的结核感染；一种是食管粘膜本身发生损伤、炎症后，当食用被结核菌污染的食物，或吞咽含有大量结核菌的痰液，使结核菌在损伤处黏附，而引发食管结核；再者，结核菌通过血液播散至各组织器官，也可引起食管结核，但相对较少见。食管结核发生后，主要引起两种病理改变，一是溃疡型，一是增殖型，引起食管腔的管壁僵硬、管腔狭窄。所以，病人进食时多会发生哽噎感，吞咽困难，胸骨后疼痛等；消化道钡剂造影时显示的征象极似食管癌、食管平滑肌瘤等各种良恶性肿瘤，误诊率比较高。两组共31例食管结核病人，病初均被误诊为食管肿瘤，有的病人经3～5次内镜活检才确诊，有的病人经手术后病理学检查才确诊。要减少食管结核的误诊，避免不必要的开胸手术，必须对怀疑食管结核的病人及时做内镜检查，采取活组织标本获得组织细胞学诊断；做结核菌素实验及结核菌血清学检查，以获得病因学诊断依据；有条件时，应行CT、MRI 检查，了解纵隔和肺部有无结核病灶。关于食管结核的治疗，有作者提倡应减少盲目手术探查率，对单纯食管旁淋巴结结核压迫食管者，可以仅行抗结核治疗；由于结核和癌肿可并存，故对病变范围较广、梗阻症状严重者，应考虑手术切除病变食管，术后再行抗结核治疗，可获得满意疗效。

    胃内也可以发生结核病变，但胃结核罕见，行胃肿物切除术的病人中，只有0.35%的病变是结核病变。
   
    食管往下，就是“胃”。胃内也可以发生结核病变，但非常罕见，国外文献报道胃结核的尸检发现率为0.2%～2.5%，手术发现率为0.35%。也就是说，行胃肿物切除术的病人中，只有0.35%的病变是结核病变。胃结核罕见，而且它的症状也都是消化道疾病常见的症状，如呕吐、腹胀、上腹痛、大便不规则等，多伴有发热、消瘦、贫血，在上腹部可摸到固定的包块，遇到这类病人，医生自然容易想到胃癌等常见病，极少会考虑结核，有的医生甚至一生也没遇到一例胃结核。安徽省宿县地区某医院的刘世涛医生，曾收治了一位上腹部不适、隐痛、消瘦、乏力、食欲减退3个月的青年女病人。询问病史，病人诉以往身体健康，没有肝炎、结核病史。查体发现病人低热，面色苍白呈贫血貌，右上腹触及一个儿拳大小、质地较硬的肿块，活动度差，有压痛。化验肝功能正常。上消化道钡餐造影提示幽门梗阻，怀疑胃癌，即行剖腹探查术。术中发现胃窦部有一个6厘米×9厘米大小的肿块，表面有结节，与周围组织粘连严重；在腹腔内的肝脏、脾脏、网膜、腹膜、肠系膜上均有大量散在的大小不等的结节，腹腔内有少量腹水。取结节做快速病理检查，证实为胃结核。因病变范围广，无法切除，仅做了胃部分切除并胃、空肠吻合术。术后经正规抗结核治疗一年，病人自觉症状消失，体重明显增加，并恢复了日常工作能力。这个病人如果术前能做胃镜检查，或许能够确诊为结核病变。当然，手术对于解除幽门梗阻来说，是必要的。

    结核病人的尸检中，约70%发现有肠结核。肠结核起病缓慢，病程较长，以致许多病人常常出现了肠穿孔才到医院就诊。

    肠道的结核可以发生在小肠、大肠的各个部位，多为继发性感染，直接发生于肠道的结核感染较少见。肠结核起病缓慢，病程较长，临床表现不典型，一旦并发感染、溃疡、穿孔、出血、梗阻等症，则易于误诊为急性阑尾炎、结肠癌、结肠炎、肠梗阻等。袁是冀中地区的一位平素体健的青年农民，96年春节过后，开始无缘无故地出现低烧，乏力，食欲减退，消化不良；一周后，转为持续高烧，右下腹痛，伴干咳、盗汗，体重逐渐减轻。在村卫生所按上感给予输液、服药等抗感染、降温处理，效果不明显。袁因疼痛常按压右下腹，过了20来天，发现该处长了一个核桃大小的包块，有压痛。来到当地乡卫生院就诊，诊断为急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿，继续抗感染治疗一周，发热和腹痛仍不见缓解，便转到县医院。此时袁仍高热，体质明显消瘦，两侧锁骨上淋巴结肿大，体检有肺部感染征象，右下腹肿块已增至鸡蛋大小，钡剂灌肠提示回盲部升结肠起始部肿物，肠粘膜有破坏。实验室检查除发现贫血、血沉略快、大便潜血阳性外，余无异常。由于未考虑到结核，故未进行结核病方面的相关检查，仍诊断为阑尾脓肿，怀疑淋巴瘤。输注头孢菌素抗感染一周，无效后性剖腹探查手术。进腹后见腹腔脏器表面、腹膜、肠系膜等处布满大小不等的蛋黄色坏死结节，回盲部有一5cm×3cm大小肿瘤。取坏死结节做病理检查，行肿物切除术。术后病理诊断为原发性肠结核。遂予正规抗结核治疗3周，袁的症状逐渐消失，体重渐增，出院回家继续服用抗结核药物半年，恢复的很好，又能下地劳动了。

    据文献报道，结核病人的尸检中，约70%发现有肠结核。由于生活卫生条件较差，肠结核病人中来自贫困地区的农村病人较多，而且早期难以得到较好诊断治疗的条件，以致常常出现了急性并发症才到医院就诊，医生在确立诊断时往往考虑不到结核病，把着眼点主要放在肠穿孔等急腹症的处理上。如果在医生在手术中对病变不进行必要的探察和病理检查，继续误诊误治，对病变组织处理不得当，会大大影响术后抗结核治疗方案的选择和治疗效果。

    汤殷是来自河西走廊的一家县医院的外科医生，它对我们讲述了近年来遇到的几例肠结核穿孔的误诊病例。一位32岁男病人，入院前一天突发剧烈腹痛，以右下腹为著，被家人从几十里外的山洼里送到县医院，门诊以急性阑尾炎并发腹膜炎急诊收住院。查血常规提示白细胞异常增高，X线腹腔透视见膈肌下少量游离气体，全腹压痛，腹肌紧张，腹腔穿刺抽出脓性液体，即以肠穿孔性剖腹探查术。手术中见回肠末端穿孔，大量肠内容物溢出，穿孔的边缘有结核病变样的干酪样组织，腹膜有散在灰白色结节，淋巴结有肿大。术中取淋巴结活检，病理报告为淋巴结结核。遂修补穿孔，冲洗腹腔，再在腹腔内注入抗结核药，结束手术。术后追问病史，病人诉一年前就间断出现右下腹痛，时轻时重，曾两次在乡卫生院诊断为慢性阑尾炎。平素就有食欲差，消瘦，轻微咳嗽、咯痰，偶有腹泻。这些症状提示可能并存有肺结核，再摄X线胸片，果然得到证实。经过数月的抗结核治疗，病人的结核中毒症状和腹部症状明显好转。还有一位24岁女青年，生产后身体虚弱，贫血，闭经，咳嗽，恶露持续近两月方净。产后5个月时出现腹痛，当地医院诊断为产后感染、盆腔炎，抗炎治疗腹痛有所缓解。产后8个月时，在一次大便后突然发生持续性剧烈腹痛，不伴腹泻，镇痛治疗无效，便以阑尾穿孔、急性腹膜炎收入县医院。入院检查发现病人高热，血压偏低，血象高，全腹压痛，腹肌紧张；X线腹腔透视示右下腹积液，该处腹腔穿刺抽得脓液。急诊行剖腹探查术，证实为肠结核、肠穿孔，并发急性腹膜炎。术后X线胸片提示右肺有浸润性肺结核。经过4月余的抗结核治疗，肺结核局限，腹部症状消失。由于在贫困、边远地区缺医少药，农村的结核病人往往得不到及时诊治，或有的病人出现一般性的腹痛、腹胀也不在意，不尽早去医院就诊，所以不少肠结核病人直到发生急性肠穿孔后才就诊。

    如果结核病变发生在直肠肛门附近，则症状、体征与结肠癌几近无异，手术前确诊很困难。有人报道4例直肠结核，主要表现为腹泻、里急后重，下腹疼痛，便血，明显消瘦；就诊后做肛门指诊，3例可触到肿块，做直肠镜检查活检，病理诊断均为直肠粘膜慢性炎症。4位病人均因为产生肠梗阻症状，怀疑直肠癌，而行手术切除直肠病灶，术后病理检查证实实为结核病变。为什么这几例术前直肠镜活检病理没发现结核病变？可能为活检所采取的标本不规范，或结核病灶在肠粘膜深处，未采集到真正的病变组织。

    尸检中肝结核的发现率为0.84%～2%；因肝脏病变行肝穿活检的病人中，肝结核占0.82%。但长期以来该病并未得到临床医生的重视， 绝大多数病人被长期误诊，直到对结核病有特效疗法的今天，其死亡率仍高达9.1%～28.3%。

    以上我们所说的是消化系统空腔脏器的结核病变，下面谈谈腹腔内实质脏器的结核。

    在我国，肝结核并非十分罕见，尸检中肝结核的发现率为0.84%～2%；因肝脏病变行肝穿活检的病人中，肝结核占0.82%。由于肝结核有自然愈合趋势，故实际发病率可能要比上述统计高得多。但长期以来该病并未得到临床医生的重视，且无特征性的临床表现，故绝大多数病人被长期误诊，直到对结核病有特效疗法的今天，其死亡率仍高达9.1%～28.3%。
肝结核并非结核杆菌直接侵入肝脏致病，系存在于其他脏器的结核杆菌经肝动脉、肝静脉、淋巴系统、脐静脉感染肝脏，或者是邻近脏器的结核病灶直接扩散到肝脏。由于肝脏内有一种具有很强的吞噬功能的细胞（枯否细胞），胆汁也可抑制结核杆菌的生长，且肝脏本身的再生能力极强，故侵入的结核杆菌常被很快消灭，早期病变多可自然愈合，仅少数进一步发展或在体内潜伏多年。当机体抵抗力下降时，潜伏的结核菌便会伺机而动，毒力增强，导致结核病变再度活动扩散。

    肝结核在临床上根据病变不同、表现不同分为5型：普通型、急性粟粒型、结核瘤、结核性肝脓肿及胆管系统的结核。最常见的、最主要的表现为长期发热，肝脾肿大，肝区（右肋下）或上腹部不适、胀痛或刺痛，逐渐消瘦，还有恶心呕吐、便秘或腹泻等一般的消化系统症状。

    尽管肝结核并不罕见，但我手头的资料仅提供了3个误诊病例。

    94年9月的一天，山东省沂水市中心医院收治了一位高热、上腹部疼痛3天的8岁男孩。在调查病史时，经治医生了解到孩子反复间歇性发热已有3 年多了，多于午后和夜间发热，不伴寒战。每次发热多持续7～8小时自行缓解，最长持续1～2天，基本上每隔15～20天发作一次。在发热间歇期病儿食欲好，没有盗汗、消瘦以及咳嗽、咯血等一般结核症状。也没有结核病人接触史。3年间，孩子的父母带着他跑了五六家医院，分别诊断为肝炎、风湿热、细菌性肝脓肿等病，按这些病治疗屡不见效。此次入院后，查体仅发现肝大伴轻压痛，血白细胞增高，血沉增快，肝功能正常，X 线胸片也未见异常。肝脏B超在肝右叶探到一个8厘米左右的囊腔，边界不请，呈蜂窝状。又加作肝脏CT，也发现肝右叶大片状混杂密度的病灶。做结核菌素试验阳性，怀疑结核病，遂在B超引导下行肝脏病灶穿刺，抽出少量血性液体，用聚合酶链法检测结核杆菌阳性，确诊为肝结核。即行抗结核治疗，19天后，病儿症状完全消失出院。出院后继续服用利福平、异烟肼等抗结核药，分别于3个月、半年、一年后复查B超，肝脏病灶逐渐缩小，未再出现间歇性高热。儿童肝结核少见，尤其时以蜂窝状大包块内带斑片状强回声者更为罕见，此病儿由于病情复杂而被长期误诊，以致三年后才得到正确治疗，教训不谓不深刻。

    另一位中年妇女因发热20天，伴腰痛、尿急、肝区不适，以泌尿系感染收入院。询问病史，既往没有肝炎和肺结核史。查体发现低热，肝大且轻压痛。尿常规检查有蛋白和大量白细胞。即按一般泌尿系感染给予抗感染治疗10天，病人尿急、腰痛症状消失，尿常规恢复正常，但仍反复低热，每于午后升高，肝区不适同前，怀疑肝脏疾病。查肝功能明显异常，血沉增快，乙肝五项及甲胎蛋白阴性，B超和CT检查仅提示肝大，未见明显占位病变，基本排除了肝炎、肝癌。由于诊断一时难以明确，医师再次详细追问病史，方得知病人五年以前曾患过髋骨结核。这一重要病史提示了病人的发热、肝脏损害可能系结核感染所致，查结核菌素试验阳性得到证实。用利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠试验性抗结核治疗2周，取得了显著效果，病人体温降至正常，肝功能有所恢复，肝脏缩小。继续抗结核治疗1年，病人完全恢复正常，随访观察一年半，没有复发。这个病人的误诊，显然是医生的诊断思路狭窄、遗漏了重要病史之过。在入院查体时，医生多例行询问病人“得没得过传染病？得没得过肝炎和结核？”在这里，医生和病人都犯了思维判断的逻辑错误：医生信口问的是“肺”结核，其实想了解的是“结核史”；但给病人的错觉是“我没得过肺结核”，把思维重点放到了“肺”上，而忽略了问题的重点“结核”。当时如果医生强调的是各种结核病，或者病人这样理解：“我没得过肺结核，但我得过髋骨结核。”那么，结核的病史就不会遗漏，就可能把医生的思路引向“结核病”，误诊就可能不会发生。

    肝结核瘤在临床表现和影象学上很难与肝癌区别开来，往往需要肝脏穿刺或手术获得组织细胞学资料后才能鉴别。一位28岁男病人，于93年7月出现发热、乏力、右胸下部隐痛不适，在某林场职工医院行胸透检查，发现右侧胸腔包裹性积液，以结核性胸膜炎住院治疗。经过一个多月的胸腔抽液、抗结核治疗，胸腔积液消失，病情好转出院，继续服用抗结核药。当时肝胆B超检查没有发现异常。至当年11月，病人仍感右肋部不适，食欲不振，乏力，但不再发热、盗汗，自认为是抗结核药的副作用，遂自行停药。到林场医院复诊，发现肝脏轻度肿大，肝功能正常，但B超显示肝脏内有肿物，考虑为肝癌。随后病人相继到数家省级医院、医科大学附属医院就诊，反复行B超、CT 、MRI等检查均诊为原发性肝癌，但肝功能、甲胎蛋白等化验检查正常却不支持肝癌。某医大附院甚至在仅有影象学诊断依据的情况下，两次为病人性肝癌介入性化疗，治疗后症状和影象学检查毫无改变。一年后，病人来到北京求医，在某医院行肝脏穿刺，通过病理学检查始诊断为肝结核。又经正规抗结核治疗一年余，病人症状逐渐消失。从此例我们可以看到，肝穿行组织活检病理检查在肝结核诊断中的重要意义，这是目前肝脏占位性病变鉴别诊断的惟一可靠的方法，但由于属于有创性检查，也受设备、技术条件的限制，基层医院多难以开展，同时也要考虑病人的身体承受能力，所以这项检查受限制的因素比较多。

    腹腔的结核病变比较多，但单纯的脾脏、胰腺结核十分罕见。

    腹腔的结核病变比较多，但单纯的脾脏结核十分罕见，尤其是瘤型脾结核。一位50岁女病人，91年3月因乳腺癌行根治性手术，术后未做化疗和放疗。自94年1月起，病人无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，食欲不振，消瘦，恶心，便秘，间断低热。当年5月至11月间，病人先后到多家县一级、市一级及省一级医院就诊，三次摄X线胸片未发现异常， 行胃肠钡餐造影1次发现胃大弯肿物，曾诊断为“慢性胃炎”、“慢性胰腺炎”、“胃转移癌”等多种疾病，接受中西药物治疗均无效。12月初来到吉林市第二人民医院就诊，在门诊行腹部超声检查后以“左上腹腹腔肿物性质待查”收住院。入院体格检查除左上腹压痛外，未发现特异性阳性体征。3日胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，复查B超仍提示左上腹肿物。4日又行胃肠气钡双重造影检查，发现脾区有鸡蛋大小椭圆形阴影，内有结节状透光区，肿物压迫胃大弯呈弧形。造影术后，根据病情和检查所见拟定了几个诊断：脾占位性病变？脾结石？腹腔转移癌？为进一步明确诊断，准备行剖腹探查术。因拟诊中怀疑乳腺癌转移，家属及病人自己对治疗失去了信心，拒绝手术，坚决要求出院。医生们反复做家属及病人的工作，终于征得同意，于19日行剖腹探查。术中见肿物位于脾脏上极，约占脾脏体积的40％，其他腹腔脏器未见异常。切除脾肿物后行病理检查，诊断为结核球。术后病人恢复正常，症状消失。

    这个病人曾患过乳腺癌，发现腹腔肿物后自然首先考虑癌转移，如果不是医生们作了大量耐心细致的说服工作，任病人出院，等于宣判了病人死刑。可以说这所医院的医生对病人认真负责、敢于推翻原诊断的精神是值得称颂的。读这个病例报告，我产生的想法是，一个好医生的标志不仅仅在于他在工作中能最大限度地避免失误，更在于他能以敏锐的眼光发现并纠正原有的失误。此时，他获得的收益不仅仅是拯救了生命，其医术也将由此长进。

    胰腺结核也非常少见，当其形成寒性脓肿压迫胃时，容易误诊为胃的病变。也是一位中年妇女，无任何诱因出现间歇性呕吐1年，呕吐物为胃液及食物，无胆汁及血性液，单纯用止吐药无效。发病前无结核及慢性胃肠疾病史。后因呕吐反复发作住进了陕西省人民医院，入院查体未见阳性体征。B超显示胃底与脾脏相毗邻处有一肿块突向胃腔内，呈蜿蜒多管状结构，类似胃壁血管瘤样病变；肝脏、胰腺未见异常。3次消化道钡剂造影均提示胃底血管瘤、慢性胃炎。纤维胃镜检查发现胃底部多条蓝色曲张静脉，有外压性改变。CT提示胰腺及腹主动脉前可见斑状钙化灶，肝脾及胃无占位性病变。临床诊断为胃底血管瘤，行手术探查。进腹后发现肿块与脾门、胰腺及胃壁粘连，约手拳大小，质地较硬，无囊性感。在分离瘤体时破溃，流出约30毫升白色脓液，探查囊壁达1-1.5厘米厚。考虑恶性肿瘤，在未行冰冻病理检查的情况下即切除了脾脏、胰尾、部分胰体及胃壁，又探查胃内粘膜，未发现曲张静脉及血管瘤。  术后病理诊断实为胰腺结核伴干酪样坏死，胃粘膜为萎缩性炎性变，并无血管瘤。术后病人呕吐消失，复查B超、胃镜，术前改变消失。为防止复发，又进一步行全身抗结核治疗。

    腹腔内有丰富的淋巴结，无论发生肿瘤病变、结核病变还是炎性病变，都会肿大，有时会产生局部压迫症状。由于病变深在，影像学上仅能发现肿大的淋巴结，很难在术前作出定性诊断，所以很多腹腔淋巴结结核病人被误诊为恶性淋巴瘤。该病的症状没有特异性，主要有长期低热、腹部隐痛伴乏力、消瘦等，行B超CT 检查多能发现腹膜后有肿大的淋巴结，如果医生的诊断思维中没有结核病变的概念，多会忽略结核菌素试验、聚合酶链结核菌试验等相关病原学检查，误诊为恶性淋巴瘤，盲目行化疗或不恰当地手术切除脏器，给病人增加痛苦。一位34岁女病人因发现腹部包块3个月，在某医院行剖腹探查术，病理检查怀疑恶性淋巴瘤，术后曾行一疗程化疗。后转至一所肿瘤专科医院治疗，再次剖腹探查，在回盲部小肠系膜处见一直径10厘米的肿块包绕肠管，未行术中冰冻病理检查，即切除了100余厘米的大肠。剖开标本，才发现内为结核性干酪样病变，病理检查证实为小肠系膜淋巴结结核。