蛛网膜下腔出血，是指非外伤性脑表浅血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔而言（不包括脑实质内出血继而流入蛛网膜下腔的继发性出血）。蛛网膜下腔出血是神经科的常见病，据统计每年每l0万人中有5～20人发病，占脑卒中的5～l2%。此病诊断一般不难，但有些蛛网膜下腔出血的临床症状不典型，出现某些特殊征象，或病情演变复杂，易被误诊。

　　【病因病理】

　　蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性脑动脉瘤破裂（占50～80%）；其次是脑动脉粥样硬化性动脉瘤（占I3～15%）；再次为脑血管畸形（占2～10%）。近年来发现脑基底异常血管网亦是蛛网膜下腔出血的一个常见原因。其他较少见的原因有细菌性动脉瘤、脑肿瘤出血、血液病、抗凝疗法的合并症等。

　　蛛网膜下腔出血发生后，血液进入蛛网膜下腔，可使脑表面染血，脑底部、脑池、脑沟染血尤甚。如出血量大，脑表面及脑底部常为薄层血凝块所覆盖，这些血凝块一旦阻塞脑脊液通路，就可引起急性梗塞性脑积水。先天性动脉瘤多呈囊状，一般只有绿豆大小到黄豆大小。脑动脉粥样硬化性动脉瘤常呈梭形，病变部位血管变粗、迂曲、扩张。脑实质内的病理改变为广泛的白质水肿，皮质有多发性的斑块状缺血性破坏灶。较重的蛛网膜下腔出血可引起局部脑血管痉挛。镜检可见动脉壁中层退化，弹力纤维有不同程度的碎裂或消失，内膜胶原纤维增生。蛛网膜及软脑膜可见炎症反应。

　　【主要症状体征及辅助检查】

　　蛛网膜下腔出血可发生于任何年龄，但多见于40～60岁之间。起病急骤。脑膜刺激征、剧烈的头痛及血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的原发三联征，绝大多数病例都有，但其轻重程度有很大差异。

　　一、症状体征：

　　头痛常为剧痛。恶心、呕吐的发生率为10～83%，呕吐在第l天通常多为喷射性，以后也可反复呕吐，常与头痛剧烈发作伴同。有48～81%的病人有意识障碍，发病当时可有短暂意识不清，昏迷只占20%左右，少数病人在意识恢复后出现定向障碍、虚构、躁动，甚至幻觉与妄想等精神症状。有6～13.4%的病人可有局灶性或全身性癫痫发作。有的患者出现颅神经损害，以第三、第七及第六对颅神经障碍最常见。偏瘫的发生率为7～35%，通常为轻瘫。脑膜刺激征为本病的基本体征，但老年人尤其是70岁以上者，此征明显减少。

　　二、辅助检查：

　　约75%的病人脑脊液压力升高，血性脑脊液为本病的特征。心电图异常者可达45%左右。CT脑扫描可显示蛛网膜下腔内出血。但对蛛网膜下腔出血诊断意义最大的仍然是脑血管造影，它可以显示动脉瘤或脑血管畸形的部位。

　　【误诊概况】

　　典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然剧烈的头痛，有脑膜刺激征，腰穿脑脊液呈血性，诊断并不困难。但在起病较慢，症状不典型，或出现昏迷，有颅神经损害或肢体瘫痪，病史又不清楚的患者，即使脑脊液为血性，亦可发生误诊。尤其是老年患者，误诊情况更多。据国内文献报告，各级医院，甚至专科医院，如若对蛛网膜下腔出血没有高度警惕，均有误诊发生，见表88。误诊率在14.5～44.7%之间；误诊时间不等，在1～30天。由于误诊误治，使病情加重，甚至造成病人死亡。

　　表87　国内372例小量脑出血的误诊率   

    *为老年患者

　　【误诊范围】

　　蛛网膜下腔出血的误诊范围较广，误诊疾病有20余种，有的疾病甚至超出了神经科的范围。

　　一、脑血管病：占本病误诊病例的33.8%。因突然起病，有意识障碍及偏瘫，而误诊为脑出血。对就诊较晚，脑脊液改变不典型，无脑膜刺激征，而有偏侧体征者，易误诊为脑血栓形成。脑膜刺激征一般在发病数小时到l0余小时后才出现，部分病例或发病早期因仅有头痛而无脑膜刺激征，而误诊为血管性或神经性头痛。

　　二、脑膜炎及脑炎：占误诊例数的23.4%。脑膜炎与蛛网膜下腔出血的体征相似，有时发病经过也相仿。如果在蛛网膜下腔出血的早期未查脑脊液，而于发病l周后才检查，发现白细胞计数增高，加上病人有发热，常被误诊为病毒性、化脓性或结核性脑膜炎。当发生在流脑或乙脑流行季节时，或具有传染病接触史者，可误诊为流脑或乙脑。

　　三、消化道疾病：占误诊病例的l0，3%。呕吐是蛛网膜下腔出血的主要症状，往往与头痛相伴随，若遇到病前有不洁饮食史，又以呕吐、腹泻就诊的患者，则易于将中枢性呕吐误诊为消化道疾病，如胃炎、消化不良等。

　　例：男，79岁。l983年9月21日入院。2天来反复呕吐，不能进食，精神不振，呕吐物为胃内容物，非喷射状。查体：神志清，表情痛苦，颅神经（-），颈无明显抵抗，心、肺、腹部检查（-），无瘫痪体征，病理反射未引出，诊断为急性胃炎，给以补液治疗。入院第二天，患者出现精神症状，躁动不安，自言自语，答非所问，请神经内科医生会诊。查体：神志恍惚，颈部抵抗，克氏征阳性，即行腰椎穿刺，为血性脑脊液，压力2.1kPa（21cmH₂O），确诊为蛛网膜下腔出血而转入神经内科治疗。

　　四、癫痫。占误诊病例的2.9%。以癫痫为首发症状，或有癫痫持续状态和意识障碍，不能诉说自己的症状者，易被误诊为原发性癫痫。

　　五、其他：当病人以眩晕、呕吐症状为主时，易误诊为眩晕症。当病人以精神障碍为首发症状，而缺乏头痛、呕吐等症状时，易误诊为精神病或癔病。当病人有视力障碍等眼底改变时，易误诊为眼病。还有由于蛛网膜下腔出血影响了下丘脑，通过迷走神经作用，使心、肺、血管运动功能障碍而出现脑-心、脑-肺综合征时，易被误诊为急性心血管病或急性肺水肿。

　　【误诊原因】

　　一、起病形式不典型：蛛网膜下腔出血的首发症状各异，尤其是遇到起病不典型者，常易造成误诊。如申高梅等报告的110例中，首发症状为突然头痛、呕吐，符合典型蛛网膜下腔出血的表现者仅占69.1%，其余30.9%仅表现有头晕、癫痫发作、意识障碍、晕厥、精神障碍、神经痛及肢体麻木等。

　　二、忽视老年人蛛网膜下腔出血的特殊表现：老年人由于有脑萎缩，颅内空腔相对较大，对头痛敏感性较差，脑动脉硬化性动脉瘤破裂较多，出血量一般较少，出血速度相对较慢，故而症状不典型者较多，如头痛、呕吐及脑膜刺激征较少，而意识障碍、精神症状常较明显。若医生警惕性不高，则造成误诊。

　　三、临床表现复杂：由于蛛网膜下腔出血的病因不同，出血量、出血部位和出血方式的差异，个体对蛛网膜下腔出血的敏感性不同，以及发病后就诊时间早晚不一样，使蛛网膜下腔出血有复杂多样的临床表现，这是早期误诊的主要原因。文献报告蛛网膜下腔出血有一系列特殊表现，如精神症状：有不自主的颈部扭动；神经症状：有进行性意识障碍、眩晕、头昏失眠、颈僵直感、半身抽搐、短暂性偏瘫、截瘫、四肢麻木、手足搐搦；内脏症状：有急性肺水肿、心律不齐、心电图异常；此外尚有腰腿痛、腹痛、血压过高、突然失明等。这些特殊表现给临床诊断带来很大困难。

　　四、早期未作腰穿或脑血管造影：腰椎穿刺和脑血管造影是诊断的可靠手段。一些基层卫生单位，由于种种原因未能及时作腰穿等检查，病人情况恶化后才转送上级医院，结果由于脑脊液改变不典型而延误了诊断。

　　五、拘泥于现象：临床思维不深入，满足于现象，是造成误诊的一个常见原因。如蛛网膜下腔出血发生于酗酒后，出现昏迷，而误诊为乙醇中毒。因发热、头痛、呕吐，而误诊为脑膜炎。因夏天在室外劳动后突然发生头痛、呕吐，而误诊为中暑。因不洁饮食，出现呕吐、腹痛等症状，而误诊为急性胃肠炎。因原有高血压病，而误诊为高血压、脑血栓形成、脑出血等。

　　【减少误诊的措施】

　　一、要熟悉蛛网膜下腔出血的某些特殊表现：根据出血量的多少和出血的速度不同，临床上可以表现为突然的意识障碍或仅有动脉瘤的症状，如视野缺损或颅神经损害。若出血累及丘脑下部，可引起血压升高、心电图改变、体温升高及尿糖升高。若血液沉积在神经根，可出现腰痛、腿痛、轻瘫或不同程度的截瘫。因此，临床医生在遇到某些特殊症状，不能以某种疾病解释，或经短期治疗又不见好转或反而加重时，应考虑到蛛网膜下腔出血的可能。

　　二、提高对蛛网膜下腔出血的警惕性：尤其是当老年人突然发病，有明显诱因，血压高，有意识障碍，即或没有头痛或脑膜刺激征时，亦应考虑蛛网膜下腔出血。另外，小儿患者发病常急骤，但因表达能力差，主诉不清，常以哭闹、躁动不安、呕吐、抽搐及意识障碍就诊，应引起临床医生注意。

　　三、重视病家的每一点陈述，认真进行体格检查和作必要的特殊检查。对蛛网膜下腔出血来说，一般认为80%有脑膜刺激征。为提高脑膜刺激征的阳性率，认为以坐位低头试验和吻膝试验较为敏感。对可疑者应及早行腰穿检查以明确诊断。有条件的单位要及时作脑血管造影，以找出病因，明确诊断。

　　附：诊断依据（引自孙传兴主编：临床疾病诊断依据治愈好转标准）

　　一、多在活动或激动中突然发病。

　　二、常迅速出现剧烈头痛、呕吐，或伴有短暂性意识障碍。

　　三、脑膜刺激征明显，但肢体瘫痪等局灶性神经体征缺如或较轻，少数可有精神症状。

　　四、多见于脑动脉瘤、脑动脉畸形、高血压性动脉硬化及出血性疾病等患者，并有相应的病史、症状、体征和实验室检查所见。

　　五、脑脊液呈血性，并可查得各型巨噬细胞。

　　六、CT检查或脑血管造影可协助明确病因。

参考文献

1.刘锡民主编。内科讲座9分册。第l版，北京，人民卫生出版社，l984；52

2.申高梅，等。自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断。中风与神经疾病杂志l991；8（2）：97

3.包礼平，等。原发性蛛网膜下腔出血并发偏瘫的机制探讨。中风与神经疾病杂志l987；4（2）：87

4.胡文扬。33例蛛网膜下腔出血误诊分析。临床误诊误治1988；（3）：17

5.张树生，等。蛛网膜下腔出血与癫痫发作。中华神经精神科杂志l982；15（4）：213

6.金根洪。老年人蛛网膜下腔出血误诊分析。人民军医1988；（7）：16

7.王希禄，等。蛛网膜下腔出血误诊病例分析。实用内科杂志l984；4（6）：318

8.钱焕德。蛛网膜下腔出血误诊分析。山东医药1982；22（2）：l9

9.苏章辉。蛛网膜下腔出血的原因分析。辽宁中级医刊l981；17（1）：27

10.尹宗信，等。蛛网膜下腔出血初期误诊分析。临床误诊误治1988；（10）：34

11.丁铭臣。蛛网膜下腔出血940例临床分析。中华外科杂志l988；26（3）：134

12.徐龙日，等。蛛网膜下腔出血误诊的经验教训。中级医刊l982；18（7）：37